Insight Flying

Wisdom from the Sky – Knowledge for Every Journey

aircraft accident investigation

Air India B787 Crash: Preliminary Findings and Lessons Learned

Published on InsightFlying.com by Capt. Sopon Phikanesuan

Background

On 12 June 2025, an Air India Boeing 787-8 (Flight AI171) departing from Ahmedabad suffered a dual engine power loss shortly after takeoff and crashed, resulting in a total loss of the aircraft. The Aircraft Accident Investigation Bureau of India (AAIB-India) released its Preliminary Report (July 2025) outlining factual findings from flight data recorders, cockpit voice recorders, and initial wreckage analysis.

Full report link: AAIB-India Preliminary Report on AI171 (official site)

Key Findings

  • Fuel Control Switch Movement
    Both engine fuel-control switches were recorded as moving from RUN to CUTOFF almost simultaneously (within ~1 second) seconds after liftoff, cutting fuel to both engines.
    Source: BBC News
  • Cockpit Voice Recording (CVR)
    One pilot is heard asking: “Why did you cut off?” — the other responded: “I did not.”
    Investigators have not assigned responsibility or intent.
    Source: The Guardian
  • Ram Air Turbine (RAT) Deployment
    RAT extended automatically, consistent with a near-instant loss of normal electrical and hydraulic power.
  • Throttle Lever Discrepancy
    Throttles were recovered in idle, yet flight data indicated thrust remained at takeoff power until the moment of impact. This mismatch remains under investigation.
  • Prior Advisory
    A 2018 FAA Special Airworthiness Information Bulletin (SAIB) had noted possible vulnerabilities in the fuel-control switch locking mechanisms of Boeing 737/787 aircraft. At that time, it was non-mandatory.
    FAA SAIB NE-18-19

Regulatory and Airline Response

  • DGCA India ordered mandatory fuel-control switch inspections across all Boeing 787 and 737 fleets operating in India. Deadline: July 21, 2025.
    Source: India Today
  • Air India completed inspections across its fleets — no defects found.
    Source: Business Today
  • International Oversight: FAA, Boeing, and other regulators are monitoring closely but no design change or airworthiness directive has yet been issued.

Investigation Status

  • Black box (FDR & CVR) data successfully recovered and analyzed at AAIB India’s lab in Delhi — a first for the agency.
    Source: Times of India
  • Wreckage secured; forensic testing of switch assemblies, throttle quadrant, and wiring continues.
  • Final Report: Per ICAO Annex 13, a final report should be issued within 12 months (June 2026) or interim updates provided annually.
    ICAO FAQ

Lessons Learned for Crews & Dispatchers

  1. Switch Security Awareness
    Be mindful of inadvertent contact with fuel-control switches during high workload phases (takeoff, go-around). Reinforce cross-checking in simulator training.
  2. Abnormal Dual Engine Failure Recognition
    Review memory items and QRH steps for dual engine flameout scenarios. RAT deployment should be anticipated if total electrical power is lost.
  3. CRM & Communication
    The CVR highlights the need for clear callouts and assertive confirmation when unexpected actions occur. Rapid shared situational awareness is critical.
  4. Dispatcher / Flight Ops Role
    Monitor technical advisories (FAA/EASA SAIBs, ADs). Ensure maintenance compliance with all manufacturer recommendations, even if classified as “non-mandatory.”
  5. Safety Culture
    Encourage reporting of anomalies (sticky switches, mechanical feel issues, unusual tactile resistance). Even small issues can become safety-critical.

Further Reading

✈️ Capt. Sopon’s Insight:
The AI171 tragedy reminds us that aviation safety is not only about complex systems — it is also about human factors, attention to small details, and proactive safety culture. Dispatchers, engineers, and pilots all share responsibility in keeping such rare but catastrophic events from happening again.

อุบัติเหตุ Air India B787: ผลการสอบสวนเบื้องต้นและบทเรียนที่ได้

เผยแพร่บน InsightFlying.com โดย กัปตัน โสภณ พิกเกนสวน

ภูมิหลัง

วันที่ 12 มิถุนายน 2025 เครื่องบิน Air India Boeing 787-8 (เที่ยวบิน AI171) ออกเดินทางจาก Ahmedabad ประสบเหตุสูญเสียแรงขับจากเครื่องยนต์ทั้งสองข้างไม่นานหลังยกเครื่อง และตก ส่งผลให้เครื่องบินสูญหายทั้งหมด สำนักงานสอบสวนอุบัติเหตุอากาศยานพลเรือนของอินเดีย (AAIB-India) ได้เผยแพร่ รายงานเบื้องต้น (กรกฎาคม 2025) ซึ่งสรุปข้อเท็จจริงจาก Flight Data Recorder (FDR), Cockpit Voice Recorder (CVR) และการวิเคราะห์ซากเครื่องบินเบื้องต้น

ลิงก์รายงานฉบับเต็ม: AAIB-India Preliminary Report on AI171

▶️ วิดีโอสรุปโดย BBC News: YouTube – Fuel switches cut off before Air India crash

ข้อค้นพบสำคัญ

  • การเคลื่อน Fuel Control Switch
    Fuel-control switches ของเครื่องยนต์ทั้งสองถูกบันทึกว่าเคลื่อนจาก RUN ไปที่ CUTOFF เกือบพร้อมกัน (ภายใน ~1 วินาที) หลังยกเครื่องไม่นาน ส่งผลให้เชื้อเพลิงไปยังเครื่องยนต์ถูกตัดออก
    อ้างอิง: BBC News
  • เสียงจาก CVR
    มีการได้ยินนักบินถามว่า “Why did you cut off?” และอีกคนตอบว่า “I did not.”
    ผู้สอบสวนยัง ไม่ได้ ระบุว่าใครพูด หรือมีเจตนาหรือไม่
    อ้างอิง: The Guardian
  • การกาง Ram Air Turbine (RAT)
    RAT ถูกกางโดยอัตโนมัติ แสดงถึงการสูญเสียกำลังไฟฟ้าและไฮดรอลิกหลักเกือบจะในทันที
  • ความไม่สอดคล้องของคันเร่ง
    คันเร่งถูกพบในตำแหน่ง Idle แต่ข้อมูลจาก FDR แสดงว่าแรงขับยังคงอยู่ที่ระดับ Takeoff จนถึงจุดชน สิ่งนี้ยังอยู่ระหว่างการสอบสวน
  • คำเตือนจาก FAA ก่อนหน้านี้
    ปี 2018 FAA เคยออก Special Airworthiness Information Bulletin (SAIB) เกี่ยวกับความเสี่ยงของ fuel-control switch locking mechanism บน Boeing 737/787 แต่เป็นเพียงคำแนะนำที่ ไม่บังคับใช้
    FAA SAIB NE-18-19

การตอบสนองของหน่วยงานกำกับดูแลและสายการบิน

  • DGCA India ได้สั่งตรวจสอบ fuel-control switch บนเครื่องบิน Boeing 787 และ 737 ทุกลำในอินเดีย โดยมีกำหนดเส้นตายวันที่ 21 กรกฎาคม 2025
    อ้างอิง: India Today
  • Air India ได้ทำการตรวจสอบครบถ้วน และ ไม่พบข้อบกพร่อง
    อ้างอิง: Business Today
  • การกำกับดูแลระดับนานาชาติ: FAA, Boeing และหน่วยงานอื่นติดตามใกล้ชิด แต่ยังไม่มีการออกแบบใหม่หรือ Airworthiness Directive (AD)

สถานะการสอบสวน

  • ข้อมูลจาก FDR และ CVR ได้รับการกู้คืนและวิเคราะห์แล้วที่ ห้องปฏิบัติการของ AAIB India ในเดลี ซึ่งถือเป็นครั้งแรกของหน่วยงาน
    อ้างอิง: Times of India
  • ซากเครื่องบินถูกเก็บรักษาเพื่อตรวจสอบชิ้นส่วนต่าง ๆ เช่น switch assemblies, throttle quadrant และระบบสายไฟ
  • รายงานสุดท้าย: ตามมาตรฐาน ICAO Annex 13 รายงานควรเสร็จสิ้นภายใน 12 เดือน (มิถุนายน 2026) หรือหากล่าช้าจะต้องมีการเผยแพร่รายงานชั่วคราวทุกปี
    ICAO FAQ

บทเรียนสำหรับนักบินและพนักงานอำนวยการบิน

  1. การตระหนักถึงความปลอดภัยของ Switch
    ระมัดระวังการสัมผัส fuel-control switch โดยไม่ตั้งใจ โดยเฉพาะช่วงวิกฤต เช่น takeoff หรือ go-around ควรเสริมการ cross-check ในการฝึก Simulator
  2. การรับรู้ Dual Engine Failure
    ทบทวน Memory Items และ QRH สำหรับสถานการณ์ Dual Engine Flameout ควรคาดการณ์การกาง RAT เมื่อไฟฟ้าหลักสูญหาย
  3. CRM และการสื่อสาร
    เหตุการณ์ใน CVR เน้นความสำคัญของการ callout ที่ชัดเจน และ การยืนยันอย่างหนักแน่น เมื่อมีสิ่งไม่คาดคิดเกิดขึ้น เพื่อสร้าง Situational Awareness ร่วม
  4. บทบาทพนักงานอำนวยการบิน (Dispatcher)
    ติดตาม Advisories (SAIB, ADs) จาก FAA/EASA อย่างใกล้ชิด และตรวจสอบให้แน่ใจว่ามีการปฏิบัติตามข้อแนะนำ แม้จะไม่ได้เป็น Mandatory
  5. วัฒนธรรมด้านความปลอดภัย
    ส่งเสริมให้มีการ รายงานความผิดปกติ (เช่น switch ฝืด การทำงานไม่ราบรื่น) แม้เป็นเรื่องเล็ก เพราะอาจนำไปสู่เหตุร้ายแรงได้

แหล่งข้อมูลเพิ่มเติม

✈️ มุมมองจากกัปตันโสภณ:
โศกนาฏกรรม AI171 แสดงให้เห็นว่า ความปลอดภัยการบินไม่ใช่เพียงระบบที่ซับซ้อน แต่ยังเกี่ยวข้องกับ ปัจจัยมนุษย์ ความใส่ใจในรายละเอียดเล็ก ๆ และวัฒนธรรมด้านความปลอดภัยเชิงรุก นักบิน ช่าง และพนักงานอำนวยการบินต่างมีส่วนร่วมในการป้องกันไม่ให้เหตุการณ์ร้ายแรงเช่นนี้เกิดขึ้นอีก

facebookShare on Facebook
TwitterPost on X
FollowFollow us
PinterestSave