accident causation

Swiss Cheese Model

1. ที่มาและแนวคิดหลัก Swiss Cheese Model ถูกพัฒนาโดยศาสตราจารย์ James Reason นักจิตวิทยาด้าน Human Factors เพื่ออธิบายกลไกการเกิดอุบัติเหตุในระบบที่ซับซ้อน เช่น การบิน พลังงานนิวเคลียร์ และการแพทย์ แนวคิดสำคัญคือ: อุบัติเหตุไม่ได้เกิดจากความผิดพลาดเพียงครั้งเดียว แต่เกิดจากช่องโหว่หลายชั้นที่เรียงตัวตรงกัน แต่ละ “แผ่นชีส” เปรียบเสมือน ชั้นป้องกัน (Defensive Layer) ของระบบส่วน “รูในชีส” คือ จุดอ่อนหรือช่องโหว่ (Weaknesses / Holes) เมื่อรูของแต่ละชั้นเรียงตัวตรงกัน อันตราย (Hazard) จะทะลุผ่านทุกแนวป้องกันและนำไปสู่อุบัติเหตุ 2. องค์ประกอบสำคัญของโมเดล (1) Hazard แหล่งอันตรายที่อาจก่อให้เกิดความเสียหาย เช่น สภาพอากาศเลวร้าย ระบบขัดข้อง ความซับซ้อนของภารกิจ (2) Defensive Layers มาตรการป้องกันหลายระดับ เช่น: (3) Holes (ช่องโหว่) ช่องโหว่มีสองประเภทหลัก: 3. …

Latent conditions in aviation

Latent Conditions ในบริบทการบิน

1. ความหมาย ENG version click here Latent Conditions หรือ “เงื่อนไขแฝง” หมายถึง จุดอ่อนหรือความบกพร่องที่ซ่อนอยู่ภายในระบบ ซึ่งอาจดำรงอยู่เป็นระยะเวลานานโดยไม่แสดงผลชัดเจน จนกระทั่งมีปัจจัยอื่นเข้ามาประกอบกันและนำไปสู่อุบัติการณ์หรืออุบัติเหตุ แนวคิดนี้อธิบายไว้อย่างชัดเจนใน Swiss Cheese Model ของ James Reason ซึ่งชี้ว่า อุบัติเหตุไม่ได้เกิดจากความผิดพลาดเพียงครั้งเดียว แต่เกิดจาก “ช่องโหว่หลายชั้น” ที่เรียงตัวตรงกัน Latent Conditions จึงเป็นความบกพร่องระดับระบบ (System-level weaknesses) ไม่ใช่ความผิดพลาดเฉพาะหน้าของผู้ปฏิบัติงาน 2. ความแตกต่างระหว่าง Latent Conditions และ Active Failures Active Failures Latent Conditions เกิดที่ระดับผู้ปฏิบัติงาน ฝังอยู่ในระบบหรือโครงสร้างองค์กร ส่งผลทันที ส่งผลสะสมและแสดงออกภายหลัง มองเห็นได้ชัด มักซ่อนเร้นและถูกมองข้าม เป็น “ข้อผิดพลาดปลายทาง” เป็น “ต้นตอเชิงระบบ” Active Failure …

Safety Management System in Aviation

ผู้บริหารสูงสุด และความมุ่งมั่นขององค์กรต่อ SMS

การผลักดันวัฒนธรรมความปลอดภัย ต้องอาศัยความมุ่นมั่นในการที่จะดำเนินการอย่างต่อเนื่อง สม่ำเสมอ และมั่นคงต่อการรักษาระบบบริหารความปลอดภัยขององค์กรตามแนวทางที่วางไว้ ความรับผิดชอบของผู้บริหารสูงสุด และความมุ่งมั่นขององค์กรต่อ SMS ENG version click here จำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องตระหนักว่า Safety Management System (SMS) เป็นระบบที่ขับเคลื่อนจากบนลงล่าง (Top-Down Driven System) โดย Accountable Manager เป็นผู้ที่มีความรับผิดชอบสูงสุดต่อการนำระบบไปใช้ (Implementation) การกำกับดูแลให้เป็นไปตามข้อกำหนด (Compliance) และการธำรงรักษาประสิทธิผลของระบบอย่างต่อเนื่อง หากปราศจากความมุ่งมั่นอย่างแท้จริง การแสดงบทบาทผู้นำอย่างชัดเจน และความเป็นเจ้าของระบบจาก Accountable Manager แล้ว SMS จะไม่สามารถดำเนินไปได้อย่างมีประสิทธิภาพ อย่างไรก็ตาม ความปลอดภัยมิใช่หน้าที่ของผู้บริหารเพียงฝ่ายเดียว แต่เป็น ความรับผิดชอบร่วมกันของบุคลากรทุกระดับในองค์กร ซึ่งต้องอาศัยการมีส่วนร่วมอย่างจริงจังจากพนักงานทุกคน วัฒนธรรมการรายงาน และตัวชี้วัดด้านความปลอดภัย การไม่มีรายงานเหตุการณ์ (Occurrence Reports)ไม่ได้หมายความว่าองค์กรมีการปฏิบัติงานที่ปลอดภัย ในทำนองเดียวกัน การมีรายงานจำนวนมากก็ไม่ได้หมายความว่าองค์กรนั้นไม่ปลอดภัย จากประสบการณ์ด้านการจัดการความปลอดภัย พบว่าอุบัติเหตุจำนวนมากเกิดจากเหตุการณ์หรือความผิดปกติระหว่างการปฏิบัติงานที่ไม่ได้รับการรายงาน ทำให้ความเสี่ยงที่แฝงอยู่ (Latent Conditions) ค่อย ๆ …

อยากเป็นนักบินต้องทำอย่างไร

ปัจจุบันอาชีพนักบินเปิดกว้างมากขึ้น สำหรับผู้ที่จบปริญญา ตรีจากมหาวิทยาลัย หรือคณะที่ไม่ได้มีหลักสูตรการบิน สามารถ เป็นนักบินพาณิชย์ได้ โดยการสมัครเป็นนักบินฝึกหัดกับสายการ บินต่าง ๆ ที่จะมีการประกาศรับสมัครนักบิน อยู่เรื่อย ๆ เราเรียก การรับสมัครนักบินในกลุ่มนี้ว่า “Student Pilot” กลุ่ม Student Pilot นั้น หากผ่านการคัดเลือก บริษัทก็จะส่งตัวไปเข้ารับการฝึก เพื่อเป็นนักบินกับโรงเรียนการบินต่างๆ ที่มีข้อตกลงไว้กับบริษัท การฝึกก็จะเป็นไปตามลำดับขั้นตอนเพื่อให้ได้รับใบอนุญาต นักบินพาณิชย์ตรีหลังจากนั้นจึงจะบรรจุเข้าเป็นพนักงานของสาย การบินและเข้ารับการฝึกตามมาตรฐานของแต่ละสายการบินต่อ ไป ส่วนข้อกำหนดในการรับเข้าทำงานนั้นก็จะแตกต่างกันออกไป ในแต่ละสายการบิน รวมทั้งข้อผูกมัดหลังจากฝึกบินเสร็จแล้วก็ แตกต่างกันไป เช่น หากฝึกเสร็จแล้ว ต้องทำการบินกับบริษัทฯ ไม่น้อยกว่า กี่ปี หรือหากลาออกก่อนกำหนดเวลาที่ตั้งไว้ใน สัญญาผูกพันจะต้องชดใช้ค่าเล่าเรียนที่บริษัทฯออกให้ก่อนเป็น เงินเท่าไหร่ เป็นต้น หรือบางสายการบินอาจใช้วิธีหักเงินเดือน เพื่อคืนค่าเล่าเรียนที่บริษัทออกให้ ปัจจุบันมีหลายมหาวิทยาลัยเปิดสอนหลักสูตรต่าง ๆ เกี่ยวกับ นักบินพาณิชย์พร้อมกับปริญญาบัตรวิชาชีพไม่ว่าจะเป็นคณะ 18วิศวกรรมศาสตร์ หรือ คณะวิทยาศาสตร์ โดยนักศึกษาที่จบ หลักสูตรนักบินพาณิชย์จะต้องผ่านการฝึกบินโดยโรงเรียนการบิน ที่ทำพันธสัญญาร่วมกับมหาวิทยาลัย ซึ่งโรงเรียนการบินเหล่านั้น ก็ต้องได้รับรองจากสำนักงานการบินพลเรือนแห่งประเทศไทย …

ภาพจำลองโดย ai ไม่ใช่สวิชต์จริงบนเครื่องโบอิ้ง 787

Air India ระงับการใช้งาน Boeing 787 หลังพบปัญหา Fuel Control Switch ไม่คงตำแหน่ง RUN

เกิดอะไรขึ้น และเหตุใดประเด็นนี้จึงสำคัญต่อความปลอดภัยการบิน (ENG version Click Here) ในช่วงต้นเดือนกุมภาพันธ์ 2026 Air India ได้สั่งระงับการใช้งาน (grounded) เครื่องบิน Boeing 787-8 Dreamliner หนึ่งลำเป็นการชั่วคราว หลังจากนักบินรายงานความผิดปกติของ Fuel Control Switch ระหว่างการตรวจสอบก่อนบิน (pre-flight checks) เหตุการณ์ดังกล่าวได้สร้างความสนใจในวงการการบินอีกครั้ง โดยเฉพาะในประเด็นความน่าเชื่อถือของระบบควบคุมเชื้อเพลิงของ Boeing 787 ซึ่งอยู่ภายใต้การจับตามองอย่างใกล้ชิดหลังอุบัติเหตุ Dreamliner ของ Air India เมื่อปี 2025 เหตุการณ์ที่เกิดขึ้น เครื่องบินที่เกี่ยวข้องคือ Boeing 787-8 หมายเลขทะเบียน VT-ANX ทำการบินในเที่ยวบิน AI-132 เส้นทาง London Heathrow – Bengaluruระหว่างขั้นตอน engine start เมื่อวันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2026 นักบินพบว่า …

Aviation eBook หนังสือการบิน

เหตุการณ์นักบิน EVA Air ทะเลาะและทำร้ายกันระหว่าง Taxi

Capt. Sopon Insights ENGLISH version click here บทเรียนด้าน CRM ที่อุตสาหกรรมการบินไม่ควรมองข้าม ต้นเดือนมกราคม 2026 วงการการบินพาณิชย์ได้รับความสนใจจากรายงานข่าวที่ไม่ปกตินัก เมื่อสายการบิน EVA Air ของไต้หวันยืนยันว่าได้สั่ง ระงับการปฏิบัติหน้าที่นักบินกัปตันรายหนึ่ง หลังเกิดเหตุทำร้ายร่างกาย First Officer ภายในห้องนักบิน ขณะเครื่องบินกำลัง เคลื่อนที่บนพื้นสนามบิน (Taxi) ที่สนามบินนานาชาติลอสแองเจลิส (LAX) แม้เหตุการณ์จะไม่ได้เกิดขึ้นระหว่างการบินในอากาศ แต่ก็ถือเป็นเรื่องร้ายแรงอย่างยิ่ง เนื่องจากเกิดขึ้นในช่วงเวลาที่ถือเป็น critical phase of operation ซึ่งต้องอาศัยสมาธิ การสื่อสาร และการทำงานเป็นทีมในระดับสูงสุด เกิดอะไรขึ้นในห้องนักบิน จากรายงานข่าวหลายแหล่งระบุว่า ขณะเครื่องบินกำลัง taxi เพื่อเตรียมออกเดินทางFirst Officer ได้เตือนกัปตันหลายครั้งว่า ความเร็วในการเคลื่อนที่อาจสูงเกินข้อจำกัดตาม SOPแต่ไม่ได้รับการตอบสนองอย่างเหมาะสม เมื่อการเตือนด้วยวาจาไม่ได้ผล First Officer จึงตัดสินใจ ใช้ระบบเบรกตามหน้าที่และขั้นตอนมาตรฐาน เพื่อควบคุมความปลอดภัยของอากาศยานบนพื้นสนามบิน อย่างไรก็ตาม การกระทำดังกล่าวกลับนำไปสู่ความขัดแย้งอย่างรุนแรง กัปตันเกิดอารมณ์โกรธและมีรายงานว่าได้ …

นักบินจะไม่ตัดสินใจเพื่อที่จะเอาใจคนรอบข้าง

การตัดสินใจที่ถูกต้อง แม้จะไม่มีใครชื่นชม ในอาชีพนักบิน การตัดสินใจที่ “ถูกต้องจริง ๆ”มีบ่อยครั้ง…ที่ไม่ใช่การตัดสินใจที่ได้รับเสียงปรบมือ ตัวอย่างเช่น การยกเลิกเที่ยวบินการตัดสินใจดีเลย์เที่ยวบินการที่จะต้องบินกลับไปลงที่เดิมหรือการเลือกที่จะไม่บิน ทั้งที่ทุกอย่าง ดูเหมือนจะไปได้ นั่นเป็นเพราะว่า ไม่มีใครเห็นข้อมูลทั้งหมดในหัวนักบินที่กำลังประมวลผลไม่มีใครอยู่ในห้องนักบินไม่มีใครรับผิดชอบผลลัพธ์แทนได้ สิ่งที่ผู้โดยสารเห็น อาจเป็นแค่ “ความไม่สะดวก”แต่สิ่งที่นักบินเห็น คือ ความเสี่ยงที่ไม่ควรยอมรับ การบินสอนให้เรารู้ว่า การตัดสินใจที่ดี ไม่จำเป็นต้องทำให้ทุกคนพอใจแต่มันต้องทำให้ทุกคน “ปลอดภัย” นักบินที่ยังรอคำชมมักตัดสินใจช้าเกินไปหรือตัดสินใจผิด เพื่อรักษาภาพลักษณ์ แต่นักบินมืออาชีพยอมรับได้กับการไม่มีเสียงชมถ้าแลกกับการพาทุกคนกลับบ้านได้อย่างปลอดภัย เพราะในโลกของการบินความสำเร็จที่แท้จริง คือไม่มีอะไรเกิดขึ้น และนั่น…คือคำชมที่ดังที่สุดแม้จะไม่มีใครพูดออกมาก็ตาม —Capt. Sopon Insights

Brake cooling B747

Wheels and Brakes

โบอิ้ง 747 ไม่มี Brake Fans สำหรับลดอุณหภูมิของเบรคเครื่องบิน โบอิ้ง 747 มีล้อที่ติดตั้งเบรคอยู่ 16 ล้อ มีแค่สองล้อหน้าที่ไม่มีเบรคติดตั้งอยู่ที่ล้อ (เครื่องบินส่วนใหญ่) ไม่ติดตั้งระบบเบรคที่ล้อหน้า เพราะล้อหน้าเล็ก (ถูกทำให้เล็ก เพราะไม่จำเป็นต้องใหญ่ มันไม่ได้รับน้ำหนักส่วนใหญ่ของเครื่องบิน) การติดตั้งเบรคที่ล้อหน้าจะทำให้ล้อมีความเครียดสูงมากหรือรับน้ำหนักตัวของเครื่องบินแทบทั้งหมดเมื่อมีการเบรค มันจึงไม่ค่อยจำเป็น ผมเข้าใจว่างั้นนะ ล้อหน้าภาษาอังกฤษเรียกว่า Nose Landing Gear เรียกเหมือน ๆ กันในทุกแบบของเครื่องบิน ส่วนล้อบริเวณปีกหรือลำตัว ก็เรียกแตกต่างกันไปบ้าง เช่น Main Landing Gears, Body Gears หรือ Wing Gears จำนวนล้อ สัมพันธ์กับ น้ำหนักของเครื่องบินเครื่องบินที่มีน้ำหนักตัวมาก ๆ เมื่อวิ่งขึ้น Takeoff Weight หรือ น้ำหนักสูงสุดในการลงสนาม Maximum Landing Weight สูง ๆ เครื่องบินก็จะมีจำนวนล้อบริเวณลำตัวหรือที่ปีกจำนวนมากขึ้น ทั้่งนี้เพื่อรองรับน้ำหนักในขณะกระแทกพื้น …

เส้นทางบิน Air Routes

เส้นทางบิน (Air Routes): โครงสร้างที่มองไม่เห็นของความปลอดภัยบนท้องฟ้า

ทุกเที่ยวบินที่ขึ้นจากสนามบินหนึ่งไปยังอีกสนามบินหนึ่ง ล้วนต้อง “เดินทางผ่านเส้นทาง”แม้ผู้โดยสารจะไม่เห็นมัน และนักบินจะไม่ได้รู้สึกถึงมันโดยตรง เส้นทางบินไม่ใช่เพียงเส้นสมมุติบนแผนที่แต่คือ โครงสร้างพื้นฐานของระบบการบินพลเรือนโลกเป็นกลไกที่ทำให้เครื่องบินหลายหมื่นลำต่อวันสามารถบินร่วมกันในห้วงอากาศเดียวกันได้โดยไม่ชนกัน ไม่สับสน และไม่ต้องพึ่งการแก้ปัญหาเฉพาะหน้าตลอดเวลา บทนี้จะอธิบายว่า 1. เส้นทางบินคืออะไร และทำไมต้องมี ในเชิงนิยามเส้นทางบิน (Air Route) คือแนวทางการบินที่ถูกกำหนดไว้ล่วงหน้าในห้วงอากาศเพื่อใช้เป็นกรอบให้เครื่องบินปฏิบัติการบินได้อย่างปลอดภัย เป็นระเบียบ และสามารถควบคุมได้ หากไม่มีเส้นทางบิน เส้นทางบินจึงเป็นเครื่องมือที่ทำให้ “ระบบสามารถทำงานได้ แม้มนุษย์จะไม่สมบูรณ์แบบ” 2. หลักการพื้นฐานของการออกแบบเส้นทางบิน การออกแบบเส้นทางบินไม่ได้เริ่มจากคำถามว่า“บินอย่างไรให้เร็วที่สุด”แต่เริ่มจากคำถามว่า“ทำอย่างไรให้เครื่องบินจำนวนมากบินร่วมกันได้อย่างปลอดภัยที่สุด” 2.1 Separation – หัวใจของความปลอดภัย หลักการแรกคือ การแยกอากาศยาน (Separation)เส้นทางบินช่วยให้การแยกเป็นไปอย่างมีระบบ ได้แก่ เส้นทางที่กำหนดไว้ล่วงหน้าทำให้ ATC สามารถ 2.2 Predictability – ระบบต้อง “คาดเดาได้” ระบบจราจรทางอากาศพึ่งพา ความสามารถในการคาดการณ์ (Predictability)มากกว่าความยืดหยุ่นแบบอิสระ เมื่อทุกลำใช้เส้นทางเดียวกัน Predictability คือสิ่งที่ทำให้ระบบขนาดใหญ่ “ไม่ล้ม” 2.3 Efficiency – ประสิทธิภาพในภาพรวม เส้นทางบินอาจไม่ใช่เส้นตรงที่สุดแต่ถูกออกแบบให้เหมาะสมกับภาพรวมของระบบ เช่น ประสิทธิภาพของเส้นทางบินจึงไม่ใช่เรื่องของเครื่องบินลำเดียวแต่เป็นเรื่องของ …

การอพยพออกจากเครื่องบิน Aircraft Emergency Evacuation

เมื่อไหร่ต้องอพยพออกจากเครื่องบิน Emergency Evacuation

สถานการณ์ฉุกเฉินที่ต้องอพยพออกจากเครื่องบิน (Emergency Evacuation) ในอุตสาหกรรมการบิน “การอพยพออกจากอากาศยาน” ถือเป็นหนึ่งในสถานการณ์ที่ร้ายแรงที่สุด แม้จะเกิดขึ้นไม่บ่อย แต่เมื่อเกิดขึ้นแล้ว เวลาทุกวินาทีมีค่าอย่างยิ่ง ความอยู่รอดของผู้โดยสารและลูกเรือไม่ได้ขึ้นอยู่กับเทคโนโลยีเพียงอย่างเดียว แต่ขึ้นอยู่กับ การตัดสินใจที่ถูกต้อง การสื่อสารที่ชัดเจน และระบบความปลอดภัยที่ถูกออกแบบมาเพื่อรองรับสถานการณ์เลวร้ายที่สุด Read an ENGLISH version click here สถานการณ์ที่อาจต้องทำการอพยพ ตัวอย่างสถานการณ์ที่ต้องพิจารณาอพยพทันที ได้แก่ สิ่งสำคัญคือ ไม่ใช่ทุกเหตุฉุกเฉินต้องอพยพ แต่เมื่อมีคำสั่งอพยพแล้ว ต้องปฏิบัติทันทีโดยไม่มีความลังเล การอพยพ (Evacuation) ICAO และหน่วยงานกำกับดูแลกำหนดให้เครื่องบินพาณิชย์ต้องสามารถอพยพผู้โดยสารทั้งหมดออกจากเครื่องได้ภายใน 90 วินาที แม้จะใช้งานทางออกเพียงครึ่งหนึ่ง และในสภาพแสงสว่างจำกัด การอพยพที่มีประสิทธิภาพประกอบด้วยองค์ประกอบหลัก 3 ประการ สัญญาณในการอพยพ (Evacuation Signals) สัญญาณที่ใช้ในการอพยพถูกออกแบบให้ทำงานได้แม้ในสภาพเลวร้าย เช่น ไฟดับ ควันหนา หรือความโกลาหล 1. สัญญาณจากลูกเรือ 2. ระบบเสียงประกาศ (Passenger Announcement, PA System) ใช้ประกาศคำสั่งอพยพทั้งจากห้องนักบินและห้องโดยสาร …