Swiss Cheese Model
1. ที่มาและแนวคิดหลัก Swiss Cheese Model ถูกพัฒนาโดยศาสตราจารย์ James Reason นักจิตวิทยาด้าน Human Factors เพื่ออธิบายกลไกการเกิดอุบัติเหตุในระบบที่ซับซ้อน เช่น การบิน พลังงานนิวเคลียร์ และการแพทย์ แนวคิดสำคัญคือ: อุบัติเหตุไม่ได้เกิดจากความผิดพลาดเพียงครั้งเดียว แต่เกิดจากช่องโหว่หลายชั้นที่เรียงตัวตรงกัน แต่ละ “แผ่นชีส” เปรียบเสมือน ชั้นป้องกัน (Defensive Layer) ของระบบส่วน “รูในชีส” คือ จุดอ่อนหรือช่องโหว่ (Weaknesses / Holes) เมื่อรูของแต่ละชั้นเรียงตัวตรงกัน อันตราย (Hazard) จะทะลุผ่านทุกแนวป้องกันและนำไปสู่อุบัติเหตุ 2. องค์ประกอบสำคัญของโมเดล (1) Hazard แหล่งอันตรายที่อาจก่อให้เกิดความเสียหาย เช่น สภาพอากาศเลวร้าย ระบบขัดข้อง ความซับซ้อนของภารกิจ (2) Defensive Layers มาตรการป้องกันหลายระดับ เช่น: (3) Holes (ช่องโหว่) ช่องโหว่มีสองประเภทหลัก: 3. …

