ในโลกการบิน คำว่า วัฒนธรรมด้านความปลอดภัย (Safety Culture) ไม่ได้เป็นแนวคิดที่มีมาแต่แรกเริ่ม แต่เป็นสิ่งที่พัฒนาและเปลี่ยนแปลงตามกาลเวลา จากยุคที่มุ่งเน้นเพียงประสิทธิภาพและผลกำไร ไปจนถึงยุคที่ความปลอดภัยกลายเป็นหัวใจของทุกการตัดสินใจ วัฒนธรรมนี้เกิดจากบทเรียนราคาแพงจากอุบัติเหตุ ความก้าวหน้าทางเทคโนโลยี และการเปลี่ยนแปลงทัศนคติของคนในองค์กร
1. วัฒนธรรมแบบพยาธิวิทยา (Pathological Culture)
ในช่วงแรก ๆ ของการบิน ความปลอดภัยมักถูกมองว่าเป็น อุปสรรค มากกว่าจะเป็นสิ่งจำเป็น จุดสนใจหลักคือการทำให้เครื่องบินบินได้ไกลขึ้น เร็วขึ้น และสร้างผลตอบแทนได้มากขึ้น หากเกิดอุบัติเหตุ ก็มักจะโทษนักบินหรือช่างซ่อมโดยตรง โดยไม่มองที่ระบบหรือองค์กร เช่น ในยุคทศวรรษ 1930–1940 รายงานอุบัติเหตุส่วนใหญ่ลงท้ายด้วยคำว่า “Pilot Error” โดยที่ไม่มีการปรับปรุงกระบวนการฝึกอบรมหรือมาตรฐานเครื่องบินอย่างจริงจัง
ทัศนคติหลัก: “ขอแค่ไม่ถูกจับได้ก็พอ”
2. วัฒนธรรมแบบตอบสนอง (Reactive Culture)
เมื่อเกิดอุบัติเหตุร้ายแรงขึ้นบ่อยครั้ง องค์กรจึงเริ่ม แก้ไขปัญหาหลังเกิดเหตุ ทุกครั้งที่มีอุบัติเหตุ จะมีการตั้งกฎใหม่หรือเปลี่ยนมาตรฐานการออกแบบ เช่น เหตุการณ์ อุบัติเหตุของเครื่องบิน de Havilland Comet ในทศวรรษ 1950 ที่เกิดจากโครงสร้างลำตัวอากาศยานแตกหักเมื่อบินที่ความดันสูง ทำให้ต้องออกแบบใหม่และยกระดับมาตรฐานการทดสอบความทนทานของโครงสร้าง
ทัศนคติหลัก: “ปัญหาเกิดแล้วค่อยแก้”
3. วัฒนธรรมแบบคำนวณ/ระบบ (Calculative Culture)
ในช่วงทศวรรษ 1970–1980 วงการบินเริ่มสร้าง ระบบที่ชัดเจน เช่น คู่มือ ขั้นตอนปฏิบัติ การตรวจสอบ และการเก็บสถิติ มีการใช้ Flight Data Recorder (FDR) และ Cockpit Voice Recorder (CVR) เพื่อเก็บข้อมูลอย่างเป็นระบบ ทุกอย่างวัดผลด้วยตัวเลขและการตรวจสอบภายใน แม้จะก้าวหน้าแต่ยังเน้นที่ “เอกสารและการตรวจสอบ” มากกว่าการสร้างความเข้าใจอย่างแท้จริงในหมู่พนักงาน
ทัศนคติหลัก: “เรามีระบบควบคุมความปลอดภัยแล้ว”
4. วัฒนธรรมแบบเชิงรุก (Proactive Culture)
หลังอุบัติเหตุครั้งใหญ่ที่สนามบิน Tenerife ในปี 1977 ซึ่งมีผู้เสียชีวิตมากที่สุดในประวัติศาสตร์การบิน (เนื่องจากการสื่อสารผิดพลาดและโครงสร้างอำนาจในห้องนักบิน) อุตสาหกรรมการบินตระหนักว่าความปลอดภัยไม่สามารถอาศัยเพียงกฎเกณฑ์ ต้อง ป้องกันก่อนจะเกิดเหตุ สิ่งนี้นำไปสู่การพัฒนา Crew Resource Management (CRM) ที่เน้นการสื่อสาร การทำงานเป็นทีม และการตรวจสอบซึ่งกันและกัน รวมถึงการเริ่มต้นระบบการรายงานเหตุการณ์โดยสมัครใจ (Voluntary Reporting Systems)
ทัศนคติหลัก: “เราต้องแก้ไขปัญหาก่อนจะเกิดขึ้น”
5. วัฒนธรรมแบบสร้างสรรค์/บูรณาการ (Generative Culture)
ในปัจจุบัน องค์กรการบินที่มีความก้าวหน้าเข้าสู่ระดับที่สูงสุดของวัฒนธรรมความปลอดภัย นั่นคือ Generative Culture ซึ่งความปลอดภัยกลายเป็น ส่วนหนึ่งของดีเอ็นเอองค์กร ไม่ใช่เพียงแผนกหรือขั้นตอน ทุกคน ตั้งแต่ผู้บริหารจนถึงพนักงานแนวหน้า มีส่วนรับผิดชอบร่วมกันต่อความปลอดภัย มีการนำ Safety Management Systems (SMS) มาใช้อย่างเป็นระบบ และใช้แนวคิด Just Culture เพื่อส่งเสริมให้พนักงานรายงานความผิดพลาดโดยไม่กลัวการลงโทษ ทำให้องค์กรเรียนรู้และพัฒนาอย่างต่อเนื่อง
ทัศนคติหลัก: “ความปลอดภัยคือวิธีการทำงานของเรา”
ตารางเปรียบเทียบวิวัฒนาการวัฒนธรรมความปลอดภัยในการบิน
| ระดับวัฒนธรรม | คำอธิบาย | ทัศนคติหลัก | ตัวอย่างจากการบิน |
|---|---|---|---|
| Pathological | ความปลอดภัยเป็นอุปสรรค เน้นผลผลิตมากกว่าการป้องกันอุบัติเหตุ | “ขอแค่ไม่ถูกจับได้ก็พอ” | ยุค 1930–40: อุบัติเหตุถูกโยนความผิดไปที่ “Pilot Error” โดยไม่ปรับปรุงระบบ |
| Reactive | แก้ไขปัญหาเฉพาะหลังอุบัติเหตุ | “ปัญหาเกิดแล้วค่อยแก้” | อุบัติเหตุ de Havilland Comet (1950s) → ปรับมาตรฐานการทดสอบโครงสร้าง |
| Calculative | มีระบบตรวจสอบ กฎระเบียบ และการเก็บสถิติที่ชัดเจน | “เรามีระบบควบคุมความปลอดภัยแล้ว” | 1970s–80s: บังคับใช้ FDR/CVR คู่มือ และ Audit Systems |
| Proactive | คาดการณ์ความเสี่ยงล่วงหน้า เปิดให้รายงานและสื่อสาร | “เราต้องแก้ไขปัญหาก่อนจะเกิดขึ้น” | หลัง Tenerife 1977: พัฒนา CRM และ Voluntary Reporting |
| Generative | ความปลอดภัยฝังลึกในค่านิยมองค์กร เรียนรู้อย่างต่อเนื่อง | “ความปลอดภัยคือวิธีการทำงานของเรา” | ยุคปัจจุบัน: การใช้ SMS และ Just Culture อย่างแพร่หลาย |
✈️ จากเส้นทางพัฒนานี้ เราจะเห็นได้ว่า วัฒนธรรมความปลอดภัยไม่ได้หยุดนิ่ง แต่เป็นสิ่งที่ เติบโตและพัฒนาเหมือนสิ่งมีชีวิต จากการมองข้ามความปลอดภัย → การแก้ไขหลังเหตุ → การสร้างระบบ → การป้องกันล่วงหน้า → จนถึงการบูรณาการความปลอดภัยเข้าไปในทุกการตัดสินใจขององค์กร
add Line Official
Table: Evolution of Safety Cultures in Aviation
| Stage | Description | Typical Mindset | Aviation Example |
|---|---|---|---|
| Pathological | Safety is seen as a burden or obstacle. Focus is on production and avoiding punishment rather than preventing accidents. | “We don’t care about safety unless we get caught.” | Early aviation era (1930s–40s): accidents often attributed solely to “pilot error,” with little change to training or aircraft systems. |
| Reactive | Safety measures introduced only after serious accidents. Improvements are reactive, not anticipatory. | “We act after something goes wrong.” | de Havilland Comet crashes (1950s): structural failures revealed after multiple accidents led to redesign of pressurized fuselages. |
| Calculative | Systems, audits, and procedures are created. Heavy reliance on compliance, rules, and statistics. | “We have systems in place to manage safety.” | 1970s–80s: mandatory Flight Data Recorders (FDR) and Cockpit Voice Recorders (CVR) introduced; strict manuals and audit systems dominate airline operations. |
| Proactive | Risks are anticipated before accidents occur. Open reporting, teamwork, and hazard identification are encouraged. | “We work to prevent problems before they happen.” | Post-Tenerife disaster (1977): introduction of Crew Resource Management (CRM), voluntary incident reporting systems, and early SMS adoption. |
| Generative | Safety is fully embedded in the organization’s values. Continuous learning and shared responsibility at all levels. | “Safety is how we do business.” | Today: Safety Management Systems (SMS) mandated by ICAO/FAA/EASA, strong Just Culture policies, predictive analytics, and data-driven safety programs. |
The Evolution of Safety Cultures in Aviation
The way aviation understands and manages safety has changed dramatically over the decades. Today, safety culture is at the heart of every airline and aviation authority, but this was not always the case. The journey from a culture of denial and blame to one of resilience and shared responsibility reflects both painful lessons from accidents and the industry’s relentless commitment to improvement.
In the earliest years of aviation, many operators functioned in what we now call a pathological culture. Aircraft were flown with minimal regulation, maintenance standards were inconsistent, and accidents were often dismissed as the unavoidable cost of progress. Safety was seen as an obstacle to speed, performance, or profit. If something went wrong, the response was typically to blame an individual—the pilot, mechanic, or air traffic controller—rather than to examine the system. For example, in the 1930s and 1940s, accident reports often focused almost entirely on “pilot error,” leaving little incentive for organizations to change their training, procedures, or equipment.
As accidents mounted, the industry shifted toward a reactive culture. This stage was characterized by a “fix it after it happens” approach. Each accident or serious incident triggered new regulations, design changes, or operating procedures. A well-known example is the series of tragic accidents involving early jet aircraft like the de Havilland Comet in the 1950s, which revealed structural weaknesses. Investigations led to stronger airframe designs and better testing standards, but only after multiple crashes had already occurred. Airlines and regulators improved safety, but the changes came at the cost of lives lost, reinforcing a cycle of learning from disasters rather than anticipating them.
The next step was the calculative culture, where organizations became systematic about safety. By the 1970s and 1980s, detailed procedures, manuals, and checklists became central to airline operations. Regulators mandated standardized training, maintenance intervals, and reporting requirements. Airlines measured their safety performance with statistics, audits, and compliance checks. For example, the introduction of mandatory flight data recorders and cockpit voice recorders represented a calculative approach: accidents could be analyzed in detail, and rules could be crafted based on hard evidence. While this was an important advance, the emphasis often remained on ticking boxes rather than fostering a deeper awareness among crews and management.
The proactive culture began to emerge in the late 20th century, driven by recognition that system-wide factors mattered as much as individual actions. A turning point came after accidents such as Tenerife in 1977, the deadliest crash in aviation history. Investigations revealed that poor communication, hierarchy in the cockpit, and inadequate crew coordination were major factors. This led to the development of Crew Resource Management (CRM), which encouraged open communication, teamwork, and mutual monitoring among pilots. Airlines began to promote voluntary reporting systems, analyze near-misses, and focus on hazard identification before accidents occurred. This represented a shift from compliance to genuine prevention.
Today, leading airlines and regulators aim to embody a generative culture—a state where safety is fully integrated into the organization’s DNA. In such cultures, safety is not just a department or a checklist; it is part of every decision, from fleet planning to rostering. A strong example is the adoption of Safety Management Systems (SMS), which encourage organizations to proactively identify hazards, manage risk, and continuously improve. The concept of Just Culture further reinforces this stage, ensuring that individuals can report errors or concerns without fear of punishment, unless there is willful misconduct. This has allowed aviation to learn from mistakes rather than hide them.
The evolution of aviation safety culture reflects a shift from blaming individuals and reacting to disasters toward creating resilient systems that prevent accidents before they happen. Each stage has been shaped by hard lessons and breakthroughs, and each has moved the industry closer to a shared mindset: safety is not negotiable—it is the way we do business.
