InsightFlying.com
by Captain Sopon Phikanesuan
Business email: admin@insightflying.com
Support Us
ระบบการจัดการด้านความปลอดภัย (Safety Management System – SMS) ไม่ใช่เพียงข้อกำหนดจาก ICAO Annex 19 หรือข้อบังคับของรัฐ แต่เป็น “ระบบบริหาร” ที่ต้องได้รับการขับเคลื่อนจากผู้บริหารระดับสูงลงสู่ปฏิบัติการจริง หากผู้บริหารมอง SMS เป็นเพียงงานความปลอดภัยส่วนกลาง หรือเป็นงานที่ต้องทำตามกฎหมาย ระบบนี้จะกลายเป็นเพียงงานเชิงเอกสารที่ไม่สามารถลดความเสี่ยงในปฏิบัติการได้จริง
ในบทนี้ เราจะเจาะลึก 10 ความล้มเหลวที่พบบ่อยที่สุดของผู้บริหารในอุตสาหกรรมการบินทั่วโลก พร้อมตัวอย่างจริงที่เกิดขึ้นในสายการบิน, MRO, ANSP และผู้ให้บริการภาคพื้น เพื่อให้ผู้อ่านเข้าใจว่าเพราะเหตุใด SMS ขององค์กรบางแห่ง “ทำงานไม่ขึ้น” แม้จะมีเอกสารครบตามข้อกำหนด
1) มอง SMS เป็นงานเอกสาร เพื่อให้ผ่าน Audit มากกว่าการบริหารความเสี่ยง
นี่เป็นปัญหาที่พบในหลายองค์กร โดยเฉพาะองค์กรที่เพิ่งได้รับ requirement จาก Regulator
ภาพลักษณ์ที่เห็นบ่อย
- เอกสาร SMS Manual ถูกเขียนอย่างสมบูรณ์แต่ไม่มีใครอ่าน
- กระบวนการ SRA มี template แต่ไม่ได้ใช้ในงานจริง
- การ Review ความเสี่ยงแบบปีละครั้ง “เพื่อให้ครบ”
ตัวอย่างในโลกจริง
สายการบินแห่งหนึ่งมีผู้ตรวจจากหน่วยงานรัฐมาทำ Audit ทุกปี ก่อนตรวจจริง 2 เดือน ทีม SMS ต้องรวบรวมหลักฐานจำนวนมาก เช่น minutesการประชุม, แบบฟอร์ม Risk Assessment, รายงานเหตุการณ์ เพื่อใส่ในระบบดิจิทัล แต่หลังการตรวจผ่านไป ไม่มีการติดตามต่อว่าความเสี่ยงเหล่านั้นลดลงหรือไม่
ผลลัพธ์:
องค์กร “สอบผ่านบนกระดาษ” แต่เหตุการณ์ operational slip-ups เกิดซ้ำทุกปี
บทเรียน
SMS ไม่ใช่การเก็บเอกสาร แต่คือการควบคุมความเสี่ยง
องค์กรที่มองเพียง audit compliance จะไม่สามารถป้องกันเหตุการณ์ระดับ serious incident ได้
2) ขาดภาวะผู้นำด้านความปลอดภัย — Safety Leadership ที่ไม่เกิดขึ้นจริง
ผู้บริหารอาจประกาศ Safety Policy อย่างสวยหรู แต่คำพูดไม่สอดคล้องกับการกระทำ
สัญญาณของผู้นำที่ไม่ใช่ Safety Leader
- สนใจ OTP มากกว่า Safety Margins
- ไม่เข้าร่วม Safety Meeting
- ไม่สนับสนุนรายงานที่สะท้อนปัญหาของตนเอง
- พูดว่า “ทำไมต้องรายงานเรื่องเล็ก ๆ น้อย ๆ ด้วย?”
ตัวอย่าง
ในกองนักบินของสายการบินหนึ่ง FO รายงานว่า Captain กดดันให้รีบ turn-around ทั้งที่สภาพลมใกล้ crosswind limit รายงานถูกส่งเข้าระบบแต่ Line Manager กลับตอบว่า
“เหตุการณ์แบบนี้อย่ารายงานบ่อย เดี๋ยวผู้บริหารเข้าใจผิดว่าเราควบคุมลูกเรือไม่ได้”
ผลลัพธ์คือเกิดการปิดกั้นข้อมูล และ FO หลายคนหยุดรายงานเหตุการณ์ที่ใกล้เสี่ยง
บทเรียน
SMS ไม่สามารถแข็งแรงกว่า Attitude ของผู้บริหารได้
Leadership เป็นตัวกำหนดวัฒนธรรมทั้งองค์กร
|
|
3) ทรัพยากรไม่เพียงพอ: No Resources = No Safety
ผู้บริหารบางแห่งหวังผลเต็มระบบ แต่จัดสรรทรัพยากร “ขั้นต่ำสุด”
ตัวอย่างสถานการณ์จริง
- Safety Office มีพนักงานเพียง 1 คนต้องทำงาน 7 บทบาท
- ไม่มีสถาปนิกข้อมูล (Data Analyst) สำหรับ safety databases
- ทีมสืบสวนใช้เวลาส่วนมากในการจัดไฟล์มากกว่าการวิเคราะห์
- Safety Promotion แทบไม่มี เพราะไม่มีงบประมาณ
ผลลัพธ์คือองค์กรไม่สามารถทำ safety trend monitoring หรือ predictive analysis ได้
บทเรียน
SMS ต้องการคน, เวลา, งบประมาณ, และเครื่องมือวิเคราะห์
หากผู้บริหารไม่จัดสรรให้เพียงพอ ระบบจะทำงานได้เพียงครึ่งเดียว
4) ขาด Just Culture ที่แท้จริง — รายงานหาย รายงานถูกลงโทษ
แม้ในคู่มือจะเขียนว่า “No Blame, No Punishment” แต่การลงโทษเกิดขึ้นในชีวิตจริง
ตัวอย่าง
ช่างซ่อมบำรุงรายงานว่าอาจขันน็อตไม่ครบ 1 จุด เพราะถูก interrupt ระหว่างทำงาน ผู้บริหารฝ่าย Maintenance เรียกสอบสวนโดยไม่ได้เน้นเรียนรู้ แต่มองว่าผู้รายงาน “ทำให้บริษัทเสียภาพลักษณ์”
ผลลัพธ์คือช่างคนอื่นไม่ยอมรายงาน Near Miss อีกต่อไป
บทเรียน
Culture of Blame = Culture of Silence
ขาดรายงาน = ขาดข้อมูล = ขาดความสามารถในการป้องกันความเสี่ยง
5) การสื่อสารด้านความปลอดภัยที่ไม่เพียงพอ
ข้อมูลความปลอดภัยจำนวนมาก “จมอยู่ในระบบ” และไม่ถูกสื่อสารไปยัง frontline
สัญญาณปัญหา
- รายงานเข้า แต่ไม่มี feedback
- Lessons Learned ไม่ถูกเผยแพร่
- Corrective Actions ทำแค่ในเอกสาร ไม่ถึงมือผู้ปฏิบัติ
ตัวอย่าง
Flight Crew จำนวนมากไม่รู้ว่า ATC เคยมีเหตุการณ์ miscommunication ในบางสนามบิน เพราะ Safety Office ส่งข้อมูลแค่ผ่านอีเมล แต่กลุ่มลูกเรือไม่ได้อ่าน
บทเรียน
การสื่อสารคือการสร้างความปลอดภัย
ถ้า frontline ไม่รู้ hazard = hazard นั้นควบคุมไม่ได้
6) ไม่บูรณาการ SMS เข้ากับงานประจำวัน
หลายองค์กรทำ SMS เป็น “ระบบคู่ขนาน” กับงานจริง ทำเฉพาะตอนตรวจหรือเกิดเหตุ
ตัวอย่าง
- Dispatcher ไม่ได้รับ Training การทำ SRA ใน operational change
- Crew Scheduling ไม่ประเมินความเสี่ยงด้าน fatigue เมื่อ roster ถูกเปลี่ยนอย่างเร่งด่วน
- Cabin Crew ไม่รู้ว่าขั้นตอนใหม่เกิดจาก hazard ไหนและป้องกันอะไร
บทเรียน
SMS ต้อง “ฝังอยู่” ใน workflow ไม่ใช่ “ต่อเติม” ภายหลัง
|
|
7) บริหารความเสี่ยงแบบ Reactive — รอให้เกิดก่อนแล้วค่อยแก้
องค์กรที่ขาดการมองความเสี่ยงล่วงหน้าจะทำงานแบบ “เหตุเกิด—แก้—รอเหตุเกิดใหม่”
ตัวอย่าง
เครื่องบินเกือบชนกันบน Taxiway
→ อบรมเพิ่ม
→ เตือนใน Flight Crew Notice
→ ผ่านไปไม่กี่เดือนเกิดอีก
แต่ไม่เคยถามว่า
- Layout สนามบินมี hotspot หรือไม่?
- ATC workload สูงเกินกำลัง?
- Taxi chart ใช้งานยาก?
- SOP ไม่สอดคล้องกับสถานการณ์จริง?
บทเรียน
Reactive = ป้องกันไม่ได้
SMS ต้องมี predictive analysis และ trend monitoring
8) การกำหนด SPI ไม่เหมาะสม หรือไม่มี Leading Indicators
SPI คือ “สัญญาณชีพ” ขององค์กร แต่หลายแห่งวัดตัวเลขผิด หรือใช้ KPI เพื่อรายงานให้ดูดี
ตัวอย่างที่ผิดพลาด
- นับจำนวนรายงานเยอะ = ดี (แต่ลืมดู severity)
- ไม่มี SPI ที่วัด human factors
- ไม่มี leading indicators เช่น unstable approach trend, ATC deviation, fatigue risk level
บทเรียน
SPI ต้องสะท้อนความเสี่ยง ไม่ใช่สร้างภาพลวงว่าทุกอย่างดี
9) Line Manager ไม่รับผิดชอบด้านความปลอดภัย — Safety เป็นงานของฝ่าย Safety
นี่เป็นความเข้าใจที่ผิดอย่างร้ายแรง
ตัวอย่าง
แผนก Ground Handling เกิดเหตุ baggage cart runaway แต่ Line Manager บอกว่า
“เรื่องนี้ฝ่าย Safety ต้องจัดการ ผมไม่ยุ่ง”
ผลลัพธ์:
- ไม่มีการแก้ไขต้นเหตุอย่างแท้จริง เช่น lack of chocks, SOP confusion
- Incident trend ไม่ลดลง
บทเรียน
Owner of the risk = Line Manager
ไม่ใช่ฝ่าย Safety
10) ไม่เรียนรู้จากเหตุการณ์ — ระบบสืบสวนแบบผิวเผิน
องค์กรจำนวนมาก “สอบสวน เพื่อหาคนที่ผิด” ไม่ใช่ “สอบสวน เพื่อแก้ระบบ”
ตัวอย่าง
เหตุการณ์ taxiway excursion ถูกสรุปว่า
“Pilot ไม่ทำตาม SOP”
แต่ไม่วิเคราะห์ว่า:
- SOP มีความซับซ้อนเกินไปหรือไม่?
- สภาพสนามบินมี slope ที่ทำให้ braking ดูผิดปกติ?
- Crew ถูกกดดันด้านเวลา?
- ข้อมูล ATIS ไม่ชัดเจน?
เมื่อไม่ได้หาสาเหตุที่แท้จริง เหตุการณ์แบบเดิมจึงเกิดซ้ำอย่างไม่จบสิ้น
บทเรียน
องค์กรที่ไม่เรียนรู้ คือองค์กรที่เดินซ้ำทางเดิมสู่ Incident ที่หนักขึ้น
บทสรุปของบทนี้
ความล้มเหลว 10 ข้อที่กล่าวมานี้มีต้นตอร่วมกันคือ
“ผู้บริหารไม่เป็นเจ้าของระบบ SMS อย่างแท้จริง”
SMS จะเข้มแข็งเท่ากับระดับ commitment ของผู้บริหารเท่านั้น
ไม่ใช่เท่ากับจำนวนเอกสาร หรือจำนวนรายงานที่มีในระบบ
องค์กรที่ประสบความสำเร็จด้านความปลอดภัยล้วนมี 3 คุณสมบัติร่วมกัน:
Culture ที่เปิดรับข้อมูล ปลอดภัยต่อการรายงาน และเรียนรู้ไม่หยุด
Leadership ที่เข้าใจและ “ลงมือ” ไม่ใช่แค่พูด
Line Manager ที่ถือความปลอดภัยเป็นหน้าที่ของตนเอง
หนังสือการบิน ทางลัดสู่ความเข้าใจที่นำไปใช้งานจริง
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ขายดีที่สุด
|
|
|
