กระบวนการสืบสวนอุบัติเหตุอากาศยาน (ตาม ICAO Annex 13)

1. วัตถุประสงค์ของการสืบสวน

• เป้าหมายหลักคือ ป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติเหตุและอุบัติการณ์ซ้ำอีก
• ไม่ได้มีเจตนาเพื่อโทษบุคคลหรือองค์กร แต่เพื่อ พัฒนาความปลอดภัยการบิน

---

2. ผู้ที่มีสิทธิและบทบาทในการสืบสวน

1. รัฐที่เกิดอุบัติเหตุ (State of Occurrence)
   • มี อำนาจและความรับผิดชอบหลัก ในการดำเนินการสืบสวน
   • มักดำเนินการโดย องค์กรสืบสวนอุบัติเหตุอิสระ ที่ไม่ขึ้นตรงกับผู้กำกับดูแลหรือผู้ประกอบการบิน
   • ตัวอย่าง: NTSB (สหรัฐฯ), AAIB (สหราชอาณาจักร), BEA (ฝรั่งเศส), AAIB-India (อินเดีย)
2. รัฐที่จดทะเบียนอากาศยาน (State of Registry)
3. รัฐผู้ดำเนินการ (State of the Operator)
4. รัฐผู้ออกแบบและผู้ผลิต (State of Design and Manufacture)
   • เกี่ยวข้องกับผู้ผลิตอากาศยานและเครื่องยนต์ เช่น Boeing, Airbus, Rolls-Royce, GE
   • สามารถแต่งตั้งผู้แทน (Accredited Representative) เข้าร่วมสืบสวน
5. รัฐอื่น ๆ ที่มีส่วนได้เสีย (Other States with Special Interest)
   • เช่น หากมีพลเมืองของรัฐนั้นเสียชีวิตหรือมีความเชี่ยวชาญที่เกี่ยวข้อง
6. ที่ปรึกษาหรือผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้าน (Advisers / Subject Matter Experts)
   • มักจะมาจากผู้ผลิต สถาบันวิจัย หรือผู้เชี่ยวชาญอิสระ
   • ให้ความรู้เฉพาะทาง เช่น human factors, metallurgy, avionics, fatigue, ATC, flight operations

---

3. ขั้นตอนมาตรฐานของการสืบสวน (Annex 13 Framework)

ขั้นที่ 1: การแจ้งเหตุ (Notification)

• รัฐที่เกิดเหตุแจ้ง ICAO และรัฐที่เกี่ยวข้อง (Registry, Operator, Design, Manufacture) ภายใน 24 ชั่วโมง

ขั้นที่ 2: การเริ่มต้นสืบสวน (Investigation Initiation)

• รัฐที่เกิดเหตุแต่งตั้งทีมสืบสวน
• รัฐอื่นส่ง Accredited Representatives พร้อม adviser

ขั้นที่ 3: การเก็บข้อมูลในที่เกิดเหตุ (On-Site Investigation)

• ตรวจสอบซากอากาศยาน, FDR/CVR (กล่องดำ), ข้อมูล ATC, สภาพอากาศ, ประวัติการซ่อมบำรุง, ประวัติการทำงานของลูกเรือ
• ต้องเก็บรักษาหลักฐานที่เสื่อมสลายง่ายให้ได้มากที่สุด

ขั้นที่ 4: การวิเคราะห์ข้อมูล (Technical Analysis)

• วิเคราะห์ข้อมูลการบิน ซากอากาศยาน โครงสร้าง เครื่องยนต์ ปัจจัยมนุษย์ ATC การกำกับดูแล
• ใช้ห้องปฏิบัติการหรือโปรแกรมจำลองเพื่อช่วยวิเคราะห์

ขั้นที่ 5: การประสานงานกับผู้ผลิตและผู้เชี่ยวชาญ (Coordination with Manufacturers & SMEs)

• ผู้ผลิตอากาศยานและเครื่องยนต์สนับสนุนข้อมูลเชิงเทคนิค
• ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้านทำการทดสอบหรือวิเคราะห์เพิ่มเติม
• อำนาจตัดสินใจทั้งหมดอยู่กับ หน่วยงานสืบสวนอิสระ

ขั้นที่ 6: รายงานระหว่างกาล (Interim Reports)

• หากการสืบสวนใช้เวลานาน ต้องเผยแพร่ความคืบหน้าอย่างน้อยทุก 12 เดือน

ขั้นที่ 7: รายงานขั้นสุดท้าย (Final Report)

• ออกให้เร็วที่สุด ภายใน 12 เดือนหากเป็นไปได้
• เนื้อหา: ข้อเท็จจริง การวิเคราะห์ สรุปผล (สาเหตุและปัจจัย) ข้อเสนอแนะเพื่อความปลอดภัย

ขั้นที่ 8: ข้อเสนอแนะด้านความปลอดภัย (Safety Recommendations)

• เสนอไปยังรัฐ หน่วยงานกำกับดูแล ผู้ประกอบการ หรือผู้ผลิต
• ไม่บังคับ แต่ส่วนใหญ่จะถูกนำไปปฏิบัติทั่วโลก

ขั้นที่ 9: การติดตามผล (Follow-Up)

• รัฐที่ได้รับข้อเสนอแนะต้องแจ้ง ICAO และหน่วยงานผู้ออกข้อเสนอว่าได้ดำเนินการอย่างไร
• บทเรียนถูกนำมาเผยแพร่เพื่อยกระดับความปลอดภัยสากล

---

4. หลักการสำคัญ

• ความเป็นอิสระ – ต้องปราศจากการแทรกแซงทางการเมืองหรือกฎหมาย
• ความโปร่งใส – มีรัฐที่เกี่ยวข้องเข้าร่วมเพื่อความน่าเชื่อถือ
• การคุ้มครองข้อมูล – ข้อมูลบางประเภท (เช่น CVR, คำให้การพยาน) ต้องถูกปกป้องเพื่อไม่ให้กระทบการร่วมมือ

---

✈️ สรุป:
รัฐที่เกิดเหตุ (State of Occurrence) มีหน้าที่หลักในการสืบสวน แต่รัฐอื่นที่เกี่ยวข้อง (Registry, Operator, Design, Manufacture) สามารถเข้าร่วมผ่าน Accredited Representative ได้ ผู้ผลิตและผู้เชี่ยวชาญทำหน้าที่เป็นที่ปรึกษา กระบวนการทั้งหมดตั้งแต่การแจ้งเหตุ การเก็บข้อมูล การวิเคราะห์ การออกข้อเสนอแนะ และการติดตามผล ทำไปเพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุซ้ำ ไม่ใช่เพื่อหาคนผิด

1. Purpose of the Investigation

• The sole objective is prevention of accidents and incidents, not to apportion blame or liability.
• Findings are intended to improve aviation safety globally.

---

2. Investigation Parties Involved

According to ICAO Annex 13, several States and organizations can take part:

1. State of Occurrence (Country of Accident)
   • Primary authority: Responsible for instituting and conducting the investigation.
   • Usually led by the Accident Investigation Authority (independent from regulatory and operational entities).
   • Examples: NTSB (USA), AAIB (UK), BEA (France), AAIB-India.
2. State of Registry
   • Where the aircraft is registered.
3. State of the Operator
   • Where the airline/air operator is based.
4. State of Design and Manufacture
   • Involves the aircraft and engine manufacturers (e.g., Boeing, Airbus, Rolls-Royce, GE).
   • They may appoint accredited representatives to assist.
5. Other States with Special Interest
   • May participate if they have citizens involved, or relevant expertise.
6. Advisers / Subject Matter Experts (SME)
   • Technical experts (e.g., from manufacturers, research institutes, or safety boards) may assist the accredited representatives.
   • SMEs provide expertise in areas like human factors, metallurgy, avionics, flight operations, ATC, fatigue, etc.

---

3. Standard Investigation Procedure (Annex 13 Framework)

Step 1: Notification of the Accident

• The State of Occurrence must notify ICAO and other involved States (Registry, Operator, Design, Manufacture).
• Notification is usually made within 24 hours using the ICAO format.

Step 2: Investigation Initiation

• The State of Occurrence forms an Independent Investigation Team.
• Other States nominate Accredited Representatives (with advisers).

Step 3: On-Site Investigation

• Evidence gathering: wreckage, FDR/CVR (black boxes), ATC recordings, meteorological data, maintenance logs, crew records.
• Preservation of perishable evidence is crucial.

Step 4: Technical Analysis

• Specialists examine flight data, wreckage, structures, engines, human factors, ATC performance, organizational and regulatory oversight.
• Simulation and laboratory analysis may be conducted.

Step 5: Coordination with Manufacturers and SMEs

• Aircraft and engine manufacturers provide technical data and analysis support.
• SMEs may analyze metallurgy, fatigue, performance, or human factors.
• The Investigation Authority keeps control of the process; external parties only advise.

Step 6: Interim Reports

• If the investigation is long, interim statements are published (typically every 12 months).

Step 7: Final Report

• Must be issued as soon as possible, normally within 12 months.
• Includes:
  • Factual information
  • Analysis
  • Conclusions (causes & contributing factors)
  • Safety recommendations

Step 8: Safety Recommendations

• Issued to relevant authorities, operators, or manufacturers.
• Not binding, but usually adopted worldwide if safety-critical.

Step 9: Follow-Up

• States receiving recommendations must inform ICAO and the originating authority of actions taken.
• Lessons learned are shared globally.

---

4. Key Principles

• Independence: Investigation must be free from political or legal interference.
• Transparency: Participation of all relevant States ensures credibility.
• Confidentiality: Certain records (e.g., CVR transcripts, witness statements) are protected to encourage reporting and cooperation.

---

✅ In summary:
The State of Occurrence leads the investigation, but other States (Registry, Operator, Design, Manufacture) have rights to participate. Manufacturers and SMEs act as advisers. The process follows ICAO Annex 13: notification, evidence collection, analysis, interim/final reports, and safety recommendations — always with the purpose of improving aviation safety, not assigning blame

A350 accident Airbus aircraft airline airmanship attitude aviation Aviation SMS become a captain become a pilot Boeing Crisis Crisis Management diversion emergency engine fatigue flight safety flood go-around Indigo interview judgement management motivation pilot pilot interview qualified pilot safety safety management Safety Management System safety report SMS student pilot technology turbulence weather การจัดการความปลอดภัย การจัดการภาวะวิกฤติ การบิน การสอบสัมภาษณ์ นักบิน ระบบบริหารความปลอดภัย สอบนักบิน