by Captain Sopon Phikanesuan
Business email: admin@insightflying.com
Support this website
ระบบการจัดการด้านความปลอดภัย (Safety Management System – SMS) ไม่ใช่เพียงข้อกำหนดจาก ICAO Annex 19 หรือข้อบังคับของรัฐ แต่เป็น “ระบบบริหาร” ที่ต้องได้รับการขับเคลื่อนจากผู้บริหารระดับสูงลงสู่ปฏิบัติการจริง หากผู้บริหารมอง SMS เป็นเพียงงานความปลอดภัยส่วนกลาง หรือเป็นงานที่ต้องทำตามกฎหมาย ระบบนี้จะกลายเป็นเพียงงานเชิงเอกสารที่ไม่สามารถลดความเสี่ยงในปฏิบัติการได้จริง
ในบทนี้ เราจะเจาะลึก 10 ความล้มเหลวที่พบบ่อยที่สุดของผู้บริหารในอุตสาหกรรมการบินทั่วโลก พร้อมตัวอย่างจริงที่เกิดขึ้นในสายการบิน, MRO, ANSP และผู้ให้บริการภาคพื้น เพื่อให้ผู้อ่านเข้าใจว่าเพราะเหตุใด SMS ขององค์กรบางแห่ง “ทำงานไม่ขึ้น” แม้จะมีเอกสารครบตามข้อกำหนด
1) มอง SMS เป็นงานเอกสาร เพื่อให้ผ่าน Audit มากกว่าการบริหารความเสี่ยง
นี่เป็นปัญหาที่พบในหลายองค์กร โดยเฉพาะองค์กรที่เพิ่งได้รับ requirement จาก Regulator
ภาพลักษณ์ที่เห็นบ่อย
- เอกสาร SMS Manual ถูกเขียนอย่างสมบูรณ์แต่ไม่มีใครอ่าน
- กระบวนการ SRA มี template แต่ไม่ได้ใช้ในงานจริง
- การ Review ความเสี่ยงแบบปีละครั้ง “เพื่อให้ครบ”
ตัวอย่างในโลกจริง
สายการบินแห่งหนึ่งมีผู้ตรวจจากหน่วยงานรัฐมาทำ Audit ทุกปี ก่อนตรวจจริง 2 เดือน ทีม SMS ต้องรวบรวมหลักฐานจำนวนมาก เช่น minutesการประชุม, แบบฟอร์ม Risk Assessment, รายงานเหตุการณ์ เพื่อใส่ในระบบดิจิทัล แต่หลังการตรวจผ่านไป ไม่มีการติดตามต่อว่าความเสี่ยงเหล่านั้นลดลงหรือไม่
ผลลัพธ์:
องค์กร “สอบผ่านบนกระดาษ” แต่เหตุการณ์ operational slip-ups เกิดซ้ำทุกปี
บทเรียน
SMS ไม่ใช่การเก็บเอกสาร แต่คือการควบคุมความเสี่ยง
องค์กรที่มองเพียง audit compliance จะไม่สามารถป้องกันเหตุการณ์ระดับ serious incident ได้
2) ขาดภาวะผู้นำด้านความปลอดภัย — Safety Leadership ที่ไม่เกิดขึ้นจริง
ผู้บริหารอาจประกาศ Safety Policy อย่างสวยหรู แต่คำพูดไม่สอดคล้องกับการกระทำ
สัญญาณของผู้นำที่ไม่ใช่ Safety Leader
- สนใจ OTP มากกว่า Safety Margins
- ไม่เข้าร่วม Safety Meeting
- ไม่สนับสนุนรายงานที่สะท้อนปัญหาของตนเอง
- พูดว่า “ทำไมต้องรายงานเรื่องเล็ก ๆ น้อย ๆ ด้วย?”
ตัวอย่าง
ในกองนักบินของสายการบินหนึ่ง FO รายงานว่า Captain กดดันให้รีบ turn-around ทั้งที่สภาพลมใกล้ crosswind limit รายงานถูกส่งเข้าระบบแต่ Line Manager กลับตอบว่า
“เหตุการณ์แบบนี้อย่ารายงานบ่อย เดี๋ยวผู้บริหารเข้าใจผิดว่าเราควบคุมลูกเรือไม่ได้”
ผลลัพธ์คือเกิดการปิดกั้นข้อมูล และ FO หลายคนหยุดรายงานเหตุการณ์ที่ใกล้เสี่ยง
บทเรียน
SMS ไม่สามารถแข็งแรงกว่า Attitude ของผู้บริหารได้
Leadership เป็นตัวกำหนดวัฒนธรรมทั้งองค์กร
|
|
3) ทรัพยากรไม่เพียงพอ: No Resources = No Safety
ผู้บริหารบางแห่งหวังผลเต็มระบบ แต่จัดสรรทรัพยากร “ขั้นต่ำสุด”
ตัวอย่างสถานการณ์จริง
- Safety Office มีพนักงานเพียง 1 คนต้องทำงาน 7 บทบาท
- ไม่มีสถาปนิกข้อมูล (Data Analyst) สำหรับ safety databases
- ทีมสืบสวนใช้เวลาส่วนมากในการจัดไฟล์มากกว่าการวิเคราะห์
- Safety Promotion แทบไม่มี เพราะไม่มีงบประมาณ
ผลลัพธ์คือองค์กรไม่สามารถทำ safety trend monitoring หรือ predictive analysis ได้
บทเรียน
SMS ต้องการคน, เวลา, งบประมาณ, และเครื่องมือวิเคราะห์
หากผู้บริหารไม่จัดสรรให้เพียงพอ ระบบจะทำงานได้เพียงครึ่งเดียว
4) ขาด Just Culture ที่แท้จริง — รายงานหาย รายงานถูกลงโทษ
แม้ในคู่มือจะเขียนว่า “No Blame, No Punishment” แต่การลงโทษเกิดขึ้นในชีวิตจริง
ตัวอย่าง
ช่างซ่อมบำรุงรายงานว่าอาจขันน็อตไม่ครบ 1 จุด เพราะถูก interrupt ระหว่างทำงาน ผู้บริหารฝ่าย Maintenance เรียกสอบสวนโดยไม่ได้เน้นเรียนรู้ แต่มองว่าผู้รายงาน “ทำให้บริษัทเสียภาพลักษณ์”
ผลลัพธ์คือช่างคนอื่นไม่ยอมรายงาน Near Miss อีกต่อไป
บทเรียน
Culture of Blame = Culture of Silence
ขาดรายงาน = ขาดข้อมูล = ขาดความสามารถในการป้องกันความเสี่ยง
5) การสื่อสารด้านความปลอดภัยที่ไม่เพียงพอ
ข้อมูลความปลอดภัยจำนวนมาก “จมอยู่ในระบบ” และไม่ถูกสื่อสารไปยัง frontline
สัญญาณปัญหา
- รายงานเข้า แต่ไม่มี feedback
- Lessons Learned ไม่ถูกเผยแพร่
- Corrective Actions ทำแค่ในเอกสาร ไม่ถึงมือผู้ปฏิบัติ
ตัวอย่าง
Flight Crew จำนวนมากไม่รู้ว่า ATC เคยมีเหตุการณ์ miscommunication ในบางสนามบิน เพราะ Safety Office ส่งข้อมูลแค่ผ่านอีเมล แต่กลุ่มลูกเรือไม่ได้อ่าน
บทเรียน
การสื่อสารคือการสร้างความปลอดภัย
ถ้า frontline ไม่รู้ hazard = hazard นั้นควบคุมไม่ได้
6) ไม่บูรณาการ SMS เข้ากับงานประจำวัน
หลายองค์กรทำ SMS เป็น “ระบบคู่ขนาน” กับงานจริง ทำเฉพาะตอนตรวจหรือเกิดเหตุ
ตัวอย่าง
- Dispatcher ไม่ได้รับ Training การทำ SRA ใน operational change
- Crew Scheduling ไม่ประเมินความเสี่ยงด้าน fatigue เมื่อ roster ถูกเปลี่ยนอย่างเร่งด่วน
- Cabin Crew ไม่รู้ว่าขั้นตอนใหม่เกิดจาก hazard ไหนและป้องกันอะไร
บทเรียน
SMS ต้อง “ฝังอยู่” ใน workflow ไม่ใช่ “ต่อเติม” ภายหลัง
|
|
ท้อปเปอร์รองนอน นุ่มสบาย ถูกชัวร์ โดย Shopee
7) บริหารความเสี่ยงแบบ Reactive — รอให้เกิดก่อนแล้วค่อยแก้
องค์กรที่ขาดการมองความเสี่ยงล่วงหน้าจะทำงานแบบ “เหตุเกิด—แก้—รอเหตุเกิดใหม่”
ตัวอย่าง
เครื่องบินเกือบชนกันบน Taxiway
→ อบรมเพิ่ม
→ เตือนใน Flight Crew Notice
→ ผ่านไปไม่กี่เดือนเกิดอีก
แต่ไม่เคยถามว่า
- Layout สนามบินมี hotspot หรือไม่?
- ATC workload สูงเกินกำลัง?
- Taxi chart ใช้งานยาก?
- SOP ไม่สอดคล้องกับสถานการณ์จริง?
บทเรียน
Reactive = ป้องกันไม่ได้
SMS ต้องมี predictive analysis และ trend monitoring
8) การกำหนด SPI ไม่เหมาะสม หรือไม่มี Leading Indicators
SPI คือ “สัญญาณชีพ” ขององค์กร แต่หลายแห่งวัดตัวเลขผิด หรือใช้ KPI เพื่อรายงานให้ดูดี
ตัวอย่างที่ผิดพลาด
- นับจำนวนรายงานเยอะ = ดี (แต่ลืมดู severity)
- ไม่มี SPI ที่วัด human factors
- ไม่มี leading indicators เช่น unstable approach trend, ATC deviation, fatigue risk level
บทเรียน
SPI ต้องสะท้อนความเสี่ยง ไม่ใช่สร้างภาพลวงว่าทุกอย่างดี
9) Line Manager ไม่รับผิดชอบด้านความปลอดภัย — Safety เป็นงานของฝ่าย Safety
นี่เป็นความเข้าใจที่ผิดอย่างร้ายแรง
ตัวอย่าง
แผนก Ground Handling เกิดเหตุ baggage cart runaway แต่ Line Manager บอกว่า
“เรื่องนี้ฝ่าย Safety ต้องจัดการ ผมไม่ยุ่ง”
ผลลัพธ์:
- ไม่มีการแก้ไขต้นเหตุอย่างแท้จริง เช่น lack of chocks, SOP confusion
- Incident trend ไม่ลดลง
บทเรียน
Owner of the risk = Line Manager
ไม่ใช่ฝ่าย Safety
10) ไม่เรียนรู้จากเหตุการณ์ — ระบบสืบสวนแบบผิวเผิน
องค์กรจำนวนมาก “สอบสวน เพื่อหาคนที่ผิด” ไม่ใช่ “สอบสวน เพื่อแก้ระบบ”
ตัวอย่าง
เหตุการณ์ taxiway excursion ถูกสรุปว่า
“Pilot ไม่ทำตาม SOP”
แต่ไม่วิเคราะห์ว่า:
- SOP มีความซับซ้อนเกินไปหรือไม่?
- สภาพสนามบินมี slope ที่ทำให้ braking ดูผิดปกติ?
- Crew ถูกกดดันด้านเวลา?
- ข้อมูล ATIS ไม่ชัดเจน?
เมื่อไม่ได้หาสาเหตุที่แท้จริง เหตุการณ์แบบเดิมจึงเกิดซ้ำอย่างไม่จบสิ้น
บทเรียน
องค์กรที่ไม่เรียนรู้ คือองค์กรที่เดินซ้ำทางเดิมสู่ Incident ที่หนักขึ้น
บทสรุปของบทนี้
ความล้มเหลว 10 ข้อที่กล่าวมานี้มีต้นตอร่วมกันคือ
“ผู้บริหารไม่เป็นเจ้าของระบบ SMS อย่างแท้จริง”
SMS จะเข้มแข็งเท่ากับระดับ commitment ของผู้บริหารเท่านั้น
ไม่ใช่เท่ากับจำนวนเอกสาร หรือจำนวนรายงานที่มีในระบบ
องค์กรที่ประสบความสำเร็จด้านความปลอดภัยล้วนมี 3 คุณสมบัติร่วมกัน:
Culture ที่เปิดรับข้อมูล ปลอดภัยต่อการรายงาน และเรียนรู้ไม่หยุด
Leadership ที่เข้าใจและ “ลงมือ” ไม่ใช่แค่พูด
Line Manager ที่ถือความปลอดภัยเป็นหน้าที่ของตนเอง
|
|
หนังสือการบิน ทางลัดสู่ความเข้าใจที่นำไปใช้งานจริง
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A350 accident Airbus aircraft airline airmanship attitude aviation Aviation SMS become a captain become a pilot Boeing Crisis Crisis Management diversion emergency engine fatigue flight safety flood go-around Indigo interview judgement management motivation pilot pilot interview qualified pilot safety safety management Safety Management System safety report SMS student pilot technology turbulence weather การจัดการความปลอดภัย การจัดการภาวะวิกฤติ การบิน การสอบสัมภาษณ์ นักบิน ระบบบริหารความปลอดภัย สอบนักบิน
ขายดีที่สุด
|
|
|
