Safety Management System in Aviation

ที่สุดของสายการบินคือ การจัดการกับความเสี่ยง

Aviation Safety ที่สุดของสายการบินคือ การจัดการกับความเสี่ยงทุกประเภท ที่อาจมีผลกระทบต่อความปลอดภัย ให้อยู่ในระดับที่ต่ำที่สุดเท่าที่จะทำได้อย่างเหมาะสม (ALARP)  ยกตัวอย่างง่ายๆ เช่น การ apply MEL ซึ่งเป็นคู่มือในการที่จะบอกให้รู้ว่าเครื่องบินขึ้นบินได้หรือไม่ได้ ถ้าเครื่องบินมีปัญหาต้องเปิดคู่มือเล่มนี้ ถ้าเปิดดูข้อกำหนดแล้ว MEL บอกว่า ไปไม่ได้ ก็คือต้องซ่อมอุปกรณ์ชิ้นนั้นห้ามนำเครื่องบินขึ้นบิน ถ้าไม่สนใจ MEL หรือมีการบังคับให้นักบินรับเครื่องบินไปบินโดยที่อุปกรณ์บนเครื่องบินมีสมรรถนะต่ำกว่าที่ MEL กำหนด นี่คือ การละเมิดความปลอดภัยพื้นฐานของการบิน อันนี้คือตัวอย่างเบสิคง่ายๆของการจัดการความเสี่ยงของเที่ยวบินครับ หากจะเขียนใน technical log book เพื่อที่จะให้เครื่องบินออกไปบินได้สร้างหลักฐานทางกฏหมายถูกต้องโดยที่ไม่ได้ทำการซ่อมบำรุงอะไร แบบนี้ยิ่งแย่เข้าไปใหญ่ หลัก SMS ไม่สามารถยอมรับพฤติกรรมแบบนี้ได้ (unacceptable behavior) เพราะมันคือการบ่มเพาะความเน่าเสีย ลงไปในวัฒนธรรมการปกปิด ไม่ใช่วัฒนธรรมความปลอดภัย ไม่ต้องสำหรับการบินหรอกครับ สำหรับทุกกิจการ เรื่องที่ซุกไว้ใต้พรม นานๆเข้ามันก็โป่ง  เหมือนหัวสิวมีหนองเต็มรอวันระเบิด ALARP ย่อมาจาก As Low As Reasonably Practicable MEL ย่อมาจาก …

life vest เสื้อชูชีพ

Life Vest Safety

เสื้อชูชีพ (Life Vest) วันนี้เรามาพูดถึงข้อกำหนดของการติดตั้งอุปกรณ์ช่วยพยุงตัวกันสักนิดครับ  สายการบินนั้นถูกกำหนดให้จัดหาอุปกรณ์ช่วยพยุงตัว (flotation aid หรือ bouyancy aid) ในทุกเที่ยวบินที่จะบินห่างออกจากฝั่งมากกว่า 50 ไมล์ทะเล แม้ว่าบางเส้นทางจะไม่ได้บินเหนือทะเลแต่อย่างใด แต่สายการบินก็มักจะติดตั้งอุปกรณ์ช่วยพยุงตัวในน้ำให้กับผู้โดยสารในทุกเที่ยวบิน เสื้อชูชีพที่ติดตั้งบนเครื่องบินโดยส่วนใหญ่ อาทิเช่น Boeing ทั้ง 747, 777, 787 และ 737-800 นั้นมักจะบรรจุอยู่ในที่เก็บซึ่งอยู่ใต้เก้าอี้นั่ง ถ้าเป็นเก้าอี้บิสิเนสคลาสก็อาจจะมีที่เก็บที่สามารถหยิบใช้ได้โดยง่าย และเราจะใช้งานเฉพาะเมื่อมีเหตุฉุกเฉินเท่านั้น ในระหว่างเดินทางเราไม่มีความจำเป็นต้องนำออกมาจากกระเป๋าใต้ที่นั่งและห้ามฉีกซองบรรจุเสื้อชูชีพเด็ดขาด เพราะจะเป็นการทำให้เสื้อชูชีพเสียหายและไม่สามารถใช้งานได้ ส่วนเรื่องขโมยกลับบ้านนั้นคงไม่มีใครทำเพราะความผิดบนอากาศนั้นโทษรุนแรงกว่าความผิดทั่ว ๆ ไปหลายเท่า เสื้อชูชีพที่ติดตั้งอยู่บนเครื่องบินนั้นจัดเป็นอุปกรณ์ช่วยพยุงตัวหรือช่วยลอยตัวในน้ำซึ่งจะใช้เฉพาะเมื่อมีเหตุการณ์ฉุกเฉินก่อนทำการบินฝ่ายช่างและลูกเรือจะทำการตรวจสอบอุปกรณ์นี้ทุก ๆ ครั้งก่อนขึ้นบินอยู่แล้ว ทุกท่านจึงไม่ต้องกังวลอะไรครับ เมื่อมีเหตุจำเป็นจะมีให้ใช้และใช้งานได้อย่างแน่นอนครับ เสื้อชูชีพ ภาษาอังกฤษคือ Life Vast หรือ บางทีเรียกว่า Life Jacket นั้นถือเป็นอุปกรณ์ที่เป็นการช่วยพยุงตัวในน้ำ (bouyancy หรือ flotation aid)  ส่วนในเครื่องบินบางแบบ (โดยเฉพาะเครื่องบินขนาดเล็กที่มีจำนวนที่นั่งไม่มาก) จะมีอุปกรณ์ช่วยพยุงตัวในน้ำอีกแบบหนึ่งนั่นคือ เบาะที่นั่ง่ครับ เบาะที่นั่งของเครื่องบิน …

Safety Management System in Aviation

Emergency Exit Seat

Emergency Exit Seat ข้อจำกัดเรื่องที่นั่งบริเวณทางออกฉุกเฉิน ที่นั่งในห้องโดยสารนั้นมีข้อจำกัดอยู่บ้างครับ โดยเฉพาะที่นั่งบริเวณที่อยู่ติดกับประตูทางออกฉุกเฉินบนเครื่องบิน โดยที่ไม่มีผนังใด ๆ กั้น แถวที่นั่งเหล่านี้เรียกว่า emergency exit row  บริเวณทางออกฉุกเฉินนั้นมีความสำคัญมากครับ  เพราะจะต้องเป็นพื้นที่ที่ทุกคนต้องใช้ออกจากเครื่องบินหากต้องทำการอพยพ  ดังนั้นบริเวณนี้จะต้องไม่มีสิ่งกีดขวางใด ๆ หากจะต้องเปิดประตู และผู้โดยสารที่นั่งบริเวณ Emergency Exit นี้ จะต้องเป็นผู้โดยสารที่เราเรียกเป็น ศัพท์เฉพาะทางการบินว่า Able-bodied passenger ซึ่งความหมายคือ  เป็นผู้โดยสารที่ลูกเรือสามารถร้องขอให้ช่วยเหลือหรือร่วมมือในการลำเลียงผู้โดยสารหากมีเหตุการณ์จำเป็นที่จะต้องทำการอพยพเกิดขึ้น และผู้โดยสารยินยอมที่จะทำการช่วยเหลือผู้อื่นด้วย รวมทั้งผู้โดยสารจะต้องได้รับคำอธิบายและคำแนะนำในการใช้ทางออกฉุกเฉินเพิ่มเติมด้วย เป็นต้น ด้วยเหตุที่ว่า ที่นั่งบริเวณที่เป็นทางออกฉุกเฉินจำเป็นที่ต้องอนุญาตให้นั่งได้เฉพาะผู้โดยสารที่สามารถทำการช่วยเหลือผู้อื่นได้เมื่อต้องอพยพนั้น ทำให้มีข้อกำหนดขึ้นมาในทางกลับกันว่า  ผู้โดยสารบางประเภทจึงไม่สามารถที่จะอนุญาตให้นั่งที่นั่งบริเวณที่เป็นทางออกฉุกเฉินนี้ได้ อาทิเช่น พระภิกษุ สามเณร หรือนักบวช นั้นห้ามนั่งเพราะว่า พระไม่สามารถสัมผัสเพศหญิงได้เป็นอาบัติหากต้องช่วยเหลือในการอพยพจะเป็นปัญหากับการช่วยเหลือเพศหญิง ผู้ที่เดินทางพร้อมเด็กทารก ต้องอุ้มเด็กทารกเอาไว้ ลำพังแค่ดูแลนำเด็กทารกออกจากเครื่องบินก็เป็นภาระพอสมควรแล้วคงจะทำการช่วยเหลือคนอื่นลำบาก เด็กอายุต่ำกว่า 16 ปี ก็ห้ามเพราะว่า อาจจะยังไม่มีวุฒิภาวะพอที่จะให้การช่วยเหลือผู้อื่นเวลามีเหตุต้องอพยพ อาจจะจำวิธีเปิดประตูไม่ได้ หรือไม่สามารถควบคุมสติได้ ที่จริงเด็กอายุต่ำกว่า 16 บางคนอาจมีความสามารถที่จะช่วยทำตรงนี้ได้ แต่ข้อบังคับต้องมีเกณฑ์ในการกำหนดขอบเขตทั่วไป …

accident causation

Swiss Cheese Model

1. ที่มาและแนวคิดหลัก Swiss Cheese Model ถูกพัฒนาโดยศาสตราจารย์ James Reason นักจิตวิทยาด้าน Human Factors เพื่ออธิบายกลไกการเกิดอุบัติเหตุในระบบที่ซับซ้อน เช่น การบิน พลังงานนิวเคลียร์ และการแพทย์ แนวคิดสำคัญคือ: อุบัติเหตุไม่ได้เกิดจากความผิดพลาดเพียงครั้งเดียว แต่เกิดจากช่องโหว่หลายชั้นที่เรียงตัวตรงกัน แต่ละ “แผ่นชีส” เปรียบเสมือน ชั้นป้องกัน (Defensive Layer) ของระบบส่วน “รูในชีส” คือ จุดอ่อนหรือช่องโหว่ (Weaknesses / Holes) เมื่อรูของแต่ละชั้นเรียงตัวตรงกัน อันตราย (Hazard) จะทะลุผ่านทุกแนวป้องกันและนำไปสู่อุบัติเหตุ 2. องค์ประกอบสำคัญของโมเดล (1) Hazard แหล่งอันตรายที่อาจก่อให้เกิดความเสียหาย เช่น สภาพอากาศเลวร้าย ระบบขัดข้อง ความซับซ้อนของภารกิจ (2) Defensive Layers มาตรการป้องกันหลายระดับ เช่น: (3) Holes (ช่องโหว่) ช่องโหว่มีสองประเภทหลัก: 3. …

Latent conditions in aviation

Latent Conditions ในบริบทการบิน

1. ความหมาย ENG version click here Latent Conditions หรือ “เงื่อนไขแฝง” หมายถึง จุดอ่อนหรือความบกพร่องที่ซ่อนอยู่ภายในระบบ ซึ่งอาจดำรงอยู่เป็นระยะเวลานานโดยไม่แสดงผลชัดเจน จนกระทั่งมีปัจจัยอื่นเข้ามาประกอบกันและนำไปสู่อุบัติการณ์หรืออุบัติเหตุ แนวคิดนี้อธิบายไว้อย่างชัดเจนใน Swiss Cheese Model ของ James Reason ซึ่งชี้ว่า อุบัติเหตุไม่ได้เกิดจากความผิดพลาดเพียงครั้งเดียว แต่เกิดจาก “ช่องโหว่หลายชั้น” ที่เรียงตัวตรงกัน Latent Conditions จึงเป็นความบกพร่องระดับระบบ (System-level weaknesses) ไม่ใช่ความผิดพลาดเฉพาะหน้าของผู้ปฏิบัติงาน 2. ความแตกต่างระหว่าง Latent Conditions และ Active Failures Active Failures Latent Conditions เกิดที่ระดับผู้ปฏิบัติงาน ฝังอยู่ในระบบหรือโครงสร้างองค์กร ส่งผลทันที ส่งผลสะสมและแสดงออกภายหลัง มองเห็นได้ชัด มักซ่อนเร้นและถูกมองข้าม เป็น “ข้อผิดพลาดปลายทาง” เป็น “ต้นตอเชิงระบบ” Active Failure …

Safety Management System in Aviation

ผู้บริหารสูงสุด และความมุ่งมั่นขององค์กรต่อ SMS

การผลักดันวัฒนธรรมความปลอดภัย ต้องอาศัยความมุ่นมั่นในการที่จะดำเนินการอย่างต่อเนื่อง สม่ำเสมอ และมั่นคงต่อการรักษาระบบบริหารความปลอดภัยขององค์กรตามแนวทางที่วางไว้ ความรับผิดชอบของผู้บริหารสูงสุด และความมุ่งมั่นขององค์กรต่อ SMS ENG version click here จำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องตระหนักว่า Safety Management System (SMS) เป็นระบบที่ขับเคลื่อนจากบนลงล่าง (Top-Down Driven System) โดย Accountable Manager เป็นผู้ที่มีความรับผิดชอบสูงสุดต่อการนำระบบไปใช้ (Implementation) การกำกับดูแลให้เป็นไปตามข้อกำหนด (Compliance) และการธำรงรักษาประสิทธิผลของระบบอย่างต่อเนื่อง หากปราศจากความมุ่งมั่นอย่างแท้จริง การแสดงบทบาทผู้นำอย่างชัดเจน และความเป็นเจ้าของระบบจาก Accountable Manager แล้ว SMS จะไม่สามารถดำเนินไปได้อย่างมีประสิทธิภาพ อย่างไรก็ตาม ความปลอดภัยมิใช่หน้าที่ของผู้บริหารเพียงฝ่ายเดียว แต่เป็น ความรับผิดชอบร่วมกันของบุคลากรทุกระดับในองค์กร ซึ่งต้องอาศัยการมีส่วนร่วมอย่างจริงจังจากพนักงานทุกคน วัฒนธรรมการรายงาน และตัวชี้วัดด้านความปลอดภัย การไม่มีรายงานเหตุการณ์ (Occurrence Reports)ไม่ได้หมายความว่าองค์กรมีการปฏิบัติงานที่ปลอดภัย ในทำนองเดียวกัน การมีรายงานจำนวนมากก็ไม่ได้หมายความว่าองค์กรนั้นไม่ปลอดภัย จากประสบการณ์ด้านการจัดการความปลอดภัย พบว่าอุบัติเหตุจำนวนมากเกิดจากเหตุการณ์หรือความผิดปกติระหว่างการปฏิบัติงานที่ไม่ได้รับการรายงาน ทำให้ความเสี่ยงที่แฝงอยู่ (Latent Conditions) ค่อย ๆ …

ภาพจำลองโดย ai ไม่ใช่สวิชต์จริงบนเครื่องโบอิ้ง 787

Air India ระงับการใช้งาน Boeing 787 หลังพบปัญหา Fuel Control Switch ไม่คงตำแหน่ง RUN

เกิดอะไรขึ้น และเหตุใดประเด็นนี้จึงสำคัญต่อความปลอดภัยการบิน (ENG version Click Here) ในช่วงต้นเดือนกุมภาพันธ์ 2026 Air India ได้สั่งระงับการใช้งาน (grounded) เครื่องบิน Boeing 787-8 Dreamliner หนึ่งลำเป็นการชั่วคราว หลังจากนักบินรายงานความผิดปกติของ Fuel Control Switch ระหว่างการตรวจสอบก่อนบิน (pre-flight checks) เหตุการณ์ดังกล่าวได้สร้างความสนใจในวงการการบินอีกครั้ง โดยเฉพาะในประเด็นความน่าเชื่อถือของระบบควบคุมเชื้อเพลิงของ Boeing 787 ซึ่งอยู่ภายใต้การจับตามองอย่างใกล้ชิดหลังอุบัติเหตุ Dreamliner ของ Air India เมื่อปี 2025 เหตุการณ์ที่เกิดขึ้น เครื่องบินที่เกี่ยวข้องคือ Boeing 787-8 หมายเลขทะเบียน VT-ANX ทำการบินในเที่ยวบิน AI-132 เส้นทาง London Heathrow – Bengaluruระหว่างขั้นตอน engine start เมื่อวันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2026 นักบินพบว่า …

Aviation eBook หนังสือการบิน

เหตุการณ์นักบิน EVA Air ทะเลาะและทำร้ายกันระหว่าง Taxi

Capt. Sopon Insights ENGLISH version click here บทเรียนด้าน CRM ที่อุตสาหกรรมการบินไม่ควรมองข้าม ต้นเดือนมกราคม 2026 วงการการบินพาณิชย์ได้รับความสนใจจากรายงานข่าวที่ไม่ปกตินัก เมื่อสายการบิน EVA Air ของไต้หวันยืนยันว่าได้สั่ง ระงับการปฏิบัติหน้าที่นักบินกัปตันรายหนึ่ง หลังเกิดเหตุทำร้ายร่างกาย First Officer ภายในห้องนักบิน ขณะเครื่องบินกำลัง เคลื่อนที่บนพื้นสนามบิน (Taxi) ที่สนามบินนานาชาติลอสแองเจลิส (LAX) แม้เหตุการณ์จะไม่ได้เกิดขึ้นระหว่างการบินในอากาศ แต่ก็ถือเป็นเรื่องร้ายแรงอย่างยิ่ง เนื่องจากเกิดขึ้นในช่วงเวลาที่ถือเป็น critical phase of operation ซึ่งต้องอาศัยสมาธิ การสื่อสาร และการทำงานเป็นทีมในระดับสูงสุด เกิดอะไรขึ้นในห้องนักบิน จากรายงานข่าวหลายแหล่งระบุว่า ขณะเครื่องบินกำลัง taxi เพื่อเตรียมออกเดินทางFirst Officer ได้เตือนกัปตันหลายครั้งว่า ความเร็วในการเคลื่อนที่อาจสูงเกินข้อจำกัดตาม SOPแต่ไม่ได้รับการตอบสนองอย่างเหมาะสม เมื่อการเตือนด้วยวาจาไม่ได้ผล First Officer จึงตัดสินใจ ใช้ระบบเบรกตามหน้าที่และขั้นตอนมาตรฐาน เพื่อควบคุมความปลอดภัยของอากาศยานบนพื้นสนามบิน อย่างไรก็ตาม การกระทำดังกล่าวกลับนำไปสู่ความขัดแย้งอย่างรุนแรง กัปตันเกิดอารมณ์โกรธและมีรายงานว่าได้ …

การอพยพออกจากเครื่องบิน Aircraft Emergency Evacuation

เมื่อไหร่ต้องอพยพออกจากเครื่องบิน Emergency Evacuation

สถานการณ์ฉุกเฉินที่ต้องอพยพออกจากเครื่องบิน (Emergency Evacuation) ในอุตสาหกรรมการบิน “การอพยพออกจากอากาศยาน” ถือเป็นหนึ่งในสถานการณ์ที่ร้ายแรงที่สุด แม้จะเกิดขึ้นไม่บ่อย แต่เมื่อเกิดขึ้นแล้ว เวลาทุกวินาทีมีค่าอย่างยิ่ง ความอยู่รอดของผู้โดยสารและลูกเรือไม่ได้ขึ้นอยู่กับเทคโนโลยีเพียงอย่างเดียว แต่ขึ้นอยู่กับ การตัดสินใจที่ถูกต้อง การสื่อสารที่ชัดเจน และระบบความปลอดภัยที่ถูกออกแบบมาเพื่อรองรับสถานการณ์เลวร้ายที่สุด Read an ENGLISH version click here สถานการณ์ที่อาจต้องทำการอพยพ ตัวอย่างสถานการณ์ที่ต้องพิจารณาอพยพทันที ได้แก่ สิ่งสำคัญคือ ไม่ใช่ทุกเหตุฉุกเฉินต้องอพยพ แต่เมื่อมีคำสั่งอพยพแล้ว ต้องปฏิบัติทันทีโดยไม่มีความลังเล การอพยพ (Evacuation) ICAO และหน่วยงานกำกับดูแลกำหนดให้เครื่องบินพาณิชย์ต้องสามารถอพยพผู้โดยสารทั้งหมดออกจากเครื่องได้ภายใน 90 วินาที แม้จะใช้งานทางออกเพียงครึ่งหนึ่ง และในสภาพแสงสว่างจำกัด การอพยพที่มีประสิทธิภาพประกอบด้วยองค์ประกอบหลัก 3 ประการ สัญญาณในการอพยพ (Evacuation Signals) สัญญาณที่ใช้ในการอพยพถูกออกแบบให้ทำงานได้แม้ในสภาพเลวร้าย เช่น ไฟดับ ควันหนา หรือความโกลาหล 1. สัญญาณจากลูกเรือ 2. ระบบเสียงประกาศ (Passenger Announcement, PA System) ใช้ประกาศคำสั่งอพยพทั้งจากห้องนักบินและห้องโดยสาร …

SARP, Sandards and Recommendation Practices, Appendice, Attachment

From “Shall” to “Should”

ในระบบเอกสารของ ICAO เรามักพบคำสำคัญอยู่สี่คำที่ทำให้หลายคนสับสน คือ Standards, Recommended Practices, Appendices และ Attachments ซึ่งแม้จะดูคล้ายกัน แต่จริง ๆ แล้วมีน้ำหนักและสถานะที่ต่างกันอย่างชัดเจน หากเข้าใจความหมายอย่างถูกต้อง จะช่วยให้อ่าน Annex หรือ Doc ต่าง ๆ ได้กระจ่างขึ้นมาก คำว่า Standards เปรียบได้กับข้อกำหนดขั้นต่ำที่ทุกประเทศสมาชิกต้องปฏิบัติตามอย่างเคร่งครัด เป็นระดับ “ต้องทำ” เพื่อให้มั่นใจว่าความปลอดภัยและความเป็นปกติของการเดินอากาศระหว่างประเทศได้รับการคุ้มครอง Standards จึงเป็นเหมือนเส้นฐานที่ ICAO วางไว้ว่า ต้องมีอย่างน้อยเท่านี้ ถ้าจะทำให้ดีกว่า ปลอดภัยกว่า หรือมีประสิทธิภาพสูงกว่า ก็ย่อมทำได้ แต่เด็ดขาดทำต่ำกว่ามาตรฐานนี้ไม่ได้ เพราะเท่ากับไม่ผ่านเกณฑ์ขั้นต่ำ เป็นเหมือนการสอบที่ต้องได้อย่างน้อยห้าคะแนนจากสิบจึงถือว่าผ่าน แต่การได้ห้าไม่ได้แปลว่าเก่งที่สุดหรือดีเลิศที่สุด เพียงแค่ “ได้ตามเกณฑ์” เท่านั้น ส่วน Recommended Practices หรือที่คุ้นกันในชื่อ “คำแนะนำ” นั้น เป็นระดับที่ ICAO เห็นว่า “ควรทำ” เพื่อให้เกิดความปลอดภัย …