Flight Safety & Regulations

Swiss Cheese Model

by Captain Sopon P.Flight Safety & Regulations February 12, 2026February 12, 2026No Comments

1. ที่มาและแนวคิดหลัก Swiss Cheese Model ถูกพัฒนาโดยศาสตราจารย์ James Reason นักจิตวิทยาด้าน Human Factors เพื่ออธิบายกลไกการเกิดอุบัติเหตุในระบบที่ซับซ้อน เช่น การบิน พลังงานนิวเคลียร์ และการแพทย์ แนวคิดสำคัญคือ: อุบัติเหตุไม่ได้เกิดจากความผิดพลาดเพียงครั้งเดียว แต่เกิดจากช่องโหว่หลายชั้นที่เรียงตัวตรงกัน แต่ละ “แผ่นชีส” เปรียบเสมือน ชั้นป้องกัน (Defensive Layer) ของระบบส่วน “รูในชีส” คือ จุดอ่อนหรือช่องโหว่ (Weaknesses / Holes) เมื่อรูของแต่ละชั้นเรียงตัวตรงกัน อันตราย (Hazard) จะทะลุผ่านทุกแนวป้องกันและนำไปสู่อุบัติเหตุ 2. องค์ประกอบสำคัญของโมเดล (1) Hazard แหล่งอันตรายที่อาจก่อให้เกิดความเสียหาย เช่น สภาพอากาศเลวร้าย ระบบขัดข้อง ความซับซ้อนของภารกิจ (2) Defensive Layers มาตรการป้องกันหลายระดับ เช่น: (3) Holes (ช่องโหว่) ช่องโหว่มีสองประเภทหลัก: 3. …

Latent Conditions ในบริบทการบิน

by Captain Sopon P.Flight Safety & Regulations February 12, 2026February 12, 2026No Comments

1. ความหมาย ENG version click here Latent Conditions หรือ “เงื่อนไขแฝง” หมายถึง จุดอ่อนหรือความบกพร่องที่ซ่อนอยู่ภายในระบบ ซึ่งอาจดำรงอยู่เป็นระยะเวลานานโดยไม่แสดงผลชัดเจน จนกระทั่งมีปัจจัยอื่นเข้ามาประกอบกันและนำไปสู่อุบัติการณ์หรืออุบัติเหตุ แนวคิดนี้อธิบายไว้อย่างชัดเจนใน Swiss Cheese Model ของ James Reason ซึ่งชี้ว่า อุบัติเหตุไม่ได้เกิดจากความผิดพลาดเพียงครั้งเดียว แต่เกิดจาก “ช่องโหว่หลายชั้น” ที่เรียงตัวตรงกัน Latent Conditions จึงเป็นความบกพร่องระดับระบบ (System-level weaknesses) ไม่ใช่ความผิดพลาดเฉพาะหน้าของผู้ปฏิบัติงาน 2. ความแตกต่างระหว่าง Latent Conditions และ Active Failures Active Failures Latent Conditions เกิดที่ระดับผู้ปฏิบัติงาน ฝังอยู่ในระบบหรือโครงสร้างองค์กร ส่งผลทันที ส่งผลสะสมและแสดงออกภายหลัง มองเห็นได้ชัด มักซ่อนเร้นและถูกมองข้าม เป็น “ข้อผิดพลาดปลายทาง” เป็น “ต้นตอเชิงระบบ” Active Failure …

ผู้บริหารสูงสุด และความมุ่งมั่นขององค์กรต่อ SMS

by Captain Sopon P.Flight Safety & Regulations February 12, 2026February 12, 2026No Comments

การผลักดันวัฒนธรรมความปลอดภัย ต้องอาศัยความมุ่นมั่นในการที่จะดำเนินการอย่างต่อเนื่อง สม่ำเสมอ และมั่นคงต่อการรักษาระบบบริหารความปลอดภัยขององค์กรตามแนวทางที่วางไว้ ความรับผิดชอบของผู้บริหารสูงสุด และความมุ่งมั่นขององค์กรต่อ SMS ENG version click here จำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องตระหนักว่า Safety Management System (SMS) เป็นระบบที่ขับเคลื่อนจากบนลงล่าง (Top-Down Driven System) โดย Accountable Manager เป็นผู้ที่มีความรับผิดชอบสูงสุดต่อการนำระบบไปใช้ (Implementation) การกำกับดูแลให้เป็นไปตามข้อกำหนด (Compliance) และการธำรงรักษาประสิทธิผลของระบบอย่างต่อเนื่อง หากปราศจากความมุ่งมั่นอย่างแท้จริง การแสดงบทบาทผู้นำอย่างชัดเจน และความเป็นเจ้าของระบบจาก Accountable Manager แล้ว SMS จะไม่สามารถดำเนินไปได้อย่างมีประสิทธิภาพ อย่างไรก็ตาม ความปลอดภัยมิใช่หน้าที่ของผู้บริหารเพียงฝ่ายเดียว แต่เป็น ความรับผิดชอบร่วมกันของบุคลากรทุกระดับในองค์กร ซึ่งต้องอาศัยการมีส่วนร่วมอย่างจริงจังจากพนักงานทุกคน วัฒนธรรมการรายงาน และตัวชี้วัดด้านความปลอดภัย การไม่มีรายงานเหตุการณ์ (Occurrence Reports)ไม่ได้หมายความว่าองค์กรมีการปฏิบัติงานที่ปลอดภัย ในทำนองเดียวกัน การมีรายงานจำนวนมากก็ไม่ได้หมายความว่าองค์กรนั้นไม่ปลอดภัย จากประสบการณ์ด้านการจัดการความปลอดภัย พบว่าอุบัติเหตุจำนวนมากเกิดจากเหตุการณ์หรือความผิดปกติระหว่างการปฏิบัติงานที่ไม่ได้รับการรายงาน ทำให้ความเสี่ยงที่แฝงอยู่ (Latent Conditions) ค่อย ๆ …

ภาพจำลองโดย ai ไม่ใช่สวิชต์จริงบนเครื่องโบอิ้ง 787

Air India ระงับการใช้งาน Boeing 787 หลังพบปัญหา Fuel Control Switch ไม่คงตำแหน่ง RUN

by Captain Sopon P.Airline Insight, Flight Safety & Regulations February 5, 2026February 5, 2026No Comments

เกิดอะไรขึ้น และเหตุใดประเด็นนี้จึงสำคัญต่อความปลอดภัยการบิน (ENG version Click Here) ในช่วงต้นเดือนกุมภาพันธ์ 2026 Air India ได้สั่งระงับการใช้งาน (grounded) เครื่องบิน Boeing 787-8 Dreamliner หนึ่งลำเป็นการชั่วคราว หลังจากนักบินรายงานความผิดปกติของ Fuel Control Switch ระหว่างการตรวจสอบก่อนบิน (pre-flight checks) เหตุการณ์ดังกล่าวได้สร้างความสนใจในวงการการบินอีกครั้ง โดยเฉพาะในประเด็นความน่าเชื่อถือของระบบควบคุมเชื้อเพลิงของ Boeing 787 ซึ่งอยู่ภายใต้การจับตามองอย่างใกล้ชิดหลังอุบัติเหตุ Dreamliner ของ Air India เมื่อปี 2025 เหตุการณ์ที่เกิดขึ้น เครื่องบินที่เกี่ยวข้องคือ Boeing 787-8 หมายเลขทะเบียน VT-ANX ทำการบินในเที่ยวบิน AI-132 เส้นทาง London Heathrow – Bengaluruระหว่างขั้นตอน engine start เมื่อวันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2026 นักบินพบว่า …

เหตุการณ์นักบิน EVA Air ทะเลาะและทำร้ายกันระหว่าง Taxi

by Captain Sopon P.Flight Safety & Regulations January 15, 2026January 15, 2026No Comments

Capt. Sopon Insights ENGLISH version click here บทเรียนด้าน CRM ที่อุตสาหกรรมการบินไม่ควรมองข้าม ต้นเดือนมกราคม 2026 วงการการบินพาณิชย์ได้รับความสนใจจากรายงานข่าวที่ไม่ปกตินัก เมื่อสายการบิน EVA Air ของไต้หวันยืนยันว่าได้สั่ง ระงับการปฏิบัติหน้าที่นักบินกัปตันรายหนึ่ง หลังเกิดเหตุทำร้ายร่างกาย First Officer ภายในห้องนักบิน ขณะเครื่องบินกำลัง เคลื่อนที่บนพื้นสนามบิน (Taxi) ที่สนามบินนานาชาติลอสแองเจลิส (LAX) แม้เหตุการณ์จะไม่ได้เกิดขึ้นระหว่างการบินในอากาศ แต่ก็ถือเป็นเรื่องร้ายแรงอย่างยิ่ง เนื่องจากเกิดขึ้นในช่วงเวลาที่ถือเป็น critical phase of operation ซึ่งต้องอาศัยสมาธิ การสื่อสาร และการทำงานเป็นทีมในระดับสูงสุด เกิดอะไรขึ้นในห้องนักบิน จากรายงานข่าวหลายแหล่งระบุว่า ขณะเครื่องบินกำลัง taxi เพื่อเตรียมออกเดินทางFirst Officer ได้เตือนกัปตันหลายครั้งว่า ความเร็วในการเคลื่อนที่อาจสูงเกินข้อจำกัดตาม SOPแต่ไม่ได้รับการตอบสนองอย่างเหมาะสม เมื่อการเตือนด้วยวาจาไม่ได้ผล First Officer จึงตัดสินใจ ใช้ระบบเบรกตามหน้าที่และขั้นตอนมาตรฐาน เพื่อควบคุมความปลอดภัยของอากาศยานบนพื้นสนามบิน อย่างไรก็ตาม การกระทำดังกล่าวกลับนำไปสู่ความขัดแย้งอย่างรุนแรง กัปตันเกิดอารมณ์โกรธและมีรายงานว่าได้ …

การอพยพออกจากเครื่องบิน Aircraft Emergency Evacuation

เมื่อไหร่ต้องอพยพออกจากเครื่องบิน Emergency Evacuation

by Captain Sopon P.Flight Safety & Regulations December 23, 2025December 23, 2025No Comments

สถานการณ์ฉุกเฉินที่ต้องอพยพออกจากเครื่องบิน (Emergency Evacuation) ในอุตสาหกรรมการบิน “การอพยพออกจากอากาศยาน” ถือเป็นหนึ่งในสถานการณ์ที่ร้ายแรงที่สุด แม้จะเกิดขึ้นไม่บ่อย แต่เมื่อเกิดขึ้นแล้ว เวลาทุกวินาทีมีค่าอย่างยิ่ง ความอยู่รอดของผู้โดยสารและลูกเรือไม่ได้ขึ้นอยู่กับเทคโนโลยีเพียงอย่างเดียว แต่ขึ้นอยู่กับ การตัดสินใจที่ถูกต้อง การสื่อสารที่ชัดเจน และระบบความปลอดภัยที่ถูกออกแบบมาเพื่อรองรับสถานการณ์เลวร้ายที่สุด Read an ENGLISH version click here สถานการณ์ที่อาจต้องทำการอพยพ ตัวอย่างสถานการณ์ที่ต้องพิจารณาอพยพทันที ได้แก่ สิ่งสำคัญคือ ไม่ใช่ทุกเหตุฉุกเฉินต้องอพยพ แต่เมื่อมีคำสั่งอพยพแล้ว ต้องปฏิบัติทันทีโดยไม่มีความลังเล การอพยพ (Evacuation) ICAO และหน่วยงานกำกับดูแลกำหนดให้เครื่องบินพาณิชย์ต้องสามารถอพยพผู้โดยสารทั้งหมดออกจากเครื่องได้ภายใน 90 วินาที แม้จะใช้งานทางออกเพียงครึ่งหนึ่ง และในสภาพแสงสว่างจำกัด การอพยพที่มีประสิทธิภาพประกอบด้วยองค์ประกอบหลัก 3 ประการ สัญญาณในการอพยพ (Evacuation Signals) สัญญาณที่ใช้ในการอพยพถูกออกแบบให้ทำงานได้แม้ในสภาพเลวร้าย เช่น ไฟดับ ควันหนา หรือความโกลาหล 1. สัญญาณจากลูกเรือ 2. ระบบเสียงประกาศ (Passenger Announcement, PA System) ใช้ประกาศคำสั่งอพยพทั้งจากห้องนักบินและห้องโดยสาร …

SARP, Sandards and Recommendation Practices, Appendice, Attachment

From “Shall” to “Should”

by Captain Sopon P.Flight Safety & Regulations December 9, 2025December 9, 2025No Comments

ในระบบเอกสารของ ICAO เรามักพบคำสำคัญอยู่สี่คำที่ทำให้หลายคนสับสน คือ Standards, Recommended Practices, Appendices และ Attachments ซึ่งแม้จะดูคล้ายกัน แต่จริง ๆ แล้วมีน้ำหนักและสถานะที่ต่างกันอย่างชัดเจน หากเข้าใจความหมายอย่างถูกต้อง จะช่วยให้อ่าน Annex หรือ Doc ต่าง ๆ ได้กระจ่างขึ้นมาก คำว่า Standards เปรียบได้กับข้อกำหนดขั้นต่ำที่ทุกประเทศสมาชิกต้องปฏิบัติตามอย่างเคร่งครัด เป็นระดับ “ต้องทำ” เพื่อให้มั่นใจว่าความปลอดภัยและความเป็นปกติของการเดินอากาศระหว่างประเทศได้รับการคุ้มครอง Standards จึงเป็นเหมือนเส้นฐานที่ ICAO วางไว้ว่า ต้องมีอย่างน้อยเท่านี้ ถ้าจะทำให้ดีกว่า ปลอดภัยกว่า หรือมีประสิทธิภาพสูงกว่า ก็ย่อมทำได้ แต่เด็ดขาดทำต่ำกว่ามาตรฐานนี้ไม่ได้ เพราะเท่ากับไม่ผ่านเกณฑ์ขั้นต่ำ เป็นเหมือนการสอบที่ต้องได้อย่างน้อยห้าคะแนนจากสิบจึงถือว่าผ่าน แต่การได้ห้าไม่ได้แปลว่าเก่งที่สุดหรือดีเลิศที่สุด เพียงแค่ “ได้ตามเกณฑ์” เท่านั้น ส่วน Recommended Practices หรือที่คุ้นกันในชื่อ “คำแนะนำ” นั้น เป็นระดับที่ ICAO เห็นว่า “ควรทำ” เพื่อให้เกิดความปลอดภัย …

Read more “From “Shall” to “Should””

What Pilots Must Think About, The Risks, and How to Operate Safely

Winter Operations, The Risks & Operation Safety

by Captain Sopon P.Flight Safety & Regulations December 6, 2025December 6, 2025No Comments

Read the ENG version, click here ฤดูหนาว (Winter Operations) เป็นช่วงที่ “ปัจจัยแวดล้อม” กลายเป็นศัตรูเงียบของนักบินโดยตรง ไม่ใช่แค่เรื่องอากาศหนาว แต่คือ น้ำแข็ง ความหนาแน่นอากาศ การยึดเกาะรันเวย์ และ Time Pressure ที่เพิ่มความเสี่ยงแบบทวีคูณ ✅ 1) “นักบินต้องคิดอะไรเป็นพิเศษในฤดูหนาว” 1.1 Ice = ศัตรูอันดับหนึ่ง “แค่น้ำแข็งบาง ๆ หนาเท่ากระดาษทราย ก็ลด Lift ได้มากกว่า 30%” 1.2 Aircraft Performance เปลี่ยนไปครบทุกมิติ 1.3 Operational Tempo จะ “อัดแน่นผิดปกติ” ⚠️ 2) ความเสี่ยงสำคัญใน Winter Operations 2.1 De-icing / Anti-icing Failure 2.2 …

การประนีประนอมด้านความปลอดภัย

by Captain Sopon P.Flight Safety & Regulations December 4, 2025December 4, 2025No Comments

When Safety Becomes Negotiable — And Operational Survival Wins เมื่อความอยู่รอดเริ่มชนะความถูกต้อง Read an ENGLISH version click here ในตำราการบิน บทแรกมักเริ่มต้นด้วยประโยคคลาสสิกที่ว่า“Safety is our first priority.” ในห้องประชุมของสายการบินทุกแห่งประโยคนี้ถูกพูดซ้ำครั้งแล้วครั้งเล่า จนกลายเป็นคำประกาศที่ทุกองค์กรภาคภูมิใจ แต่ในความเป็นจริงของสนามบินยามเช้า ในศูนย์ควบคุมปฏิบัติการที่เต็มไปด้วยไฟลต์ดีเลย์ ในโรงซ่อมที่ช่างซ่อมต้องแข่งกับเวลา หรือในตารางบินที่แน่นจนเกินมนุษย์จะพักผ่อนได้เต็มที่… คำว่า “ความปลอดภัยมาก่อน” มักถูกแปลความหมายใหม่อย่างเงียบ ๆ ในอุดมคติ ความปลอดภัยไม่ควรถูกต่อรองแต่ในโลกธุรกิจของการบิน ทุกสิ่งมีต้นทุน—เวลามีต้นทุน การดีเลย์มีต้นทุน การซ่อมมากเกินจำเป็นก็มีต้นทุน และที่สำคัญที่สุดคือ ความไว้วางใจของผู้โดยสารมีต้นทุนสูงจนสายการบินจำนวนมากเลือกวิธี “ทำให้ดูปลอดภัย” แทนการทำให้ “ปลอดภัยจริง” และช่องว่างเล็ก ๆ นี้เองที่การประนีประนอมเริ่มก่อตัว เมื่อการประนีประนอมเกิดแบบไม่ตั้งใจ ความประนีประนอมด้านความปลอดภัยส่วนใหญ่ไม่ได้เกิดจากคนไม่ดี ไม่ได้เกิดจากคนอยากโกง หรืออยากข้ามกฎ แต่เกิดจากสภาพแวดล้อมที่บังคับให้คนต้อง “เลือกสิ่งที่พอรับได้” แทนที่จะเลือก “สิ่งที่ถูกต้องที่สุด” ลองนึกภาพเหตุการณ์ง่าย ๆ …

Airworthiness Directive (AD) คืออะไร? ทำไมสำคัญมากในความปลอดภัยการบิน

by Captain Sopon P.Aviation & Flying, Aviation Industry & Trends, Flight Safety & Regulations November 30, 2025November 30, 2025No Comments

Read the English version here Airworthiness Directive (AD) คือ คำสั่งความปลอดภัยบังคับ ที่ออกโดยหน่วยงานกำกับดูแล เช่น จุดประสงค์ของ AD คือ แก้ไขปัญหาด้านความปลอดภัยที่มีความร้ายแรง เช่น ชิ้นส่วนอาจขัดข้อง, ระบบอาจล้มเหลว, โครงสร้างอาจมีตำหนิที่เสี่ยงต่อการสูญเสียความสามารถในการบิน พูดง่ายๆ:AD = คำสั่งที่บังคับให้ผู้ดำเนินการแก้ไข “ความเสี่ยงที่ไม่สามารถยอมรับได้” เพื่อให้เครื่องบินยังคงปลอดภัย ประเภทของ Airworthiness Directive โดยทั่วไป AD แบ่งได้เป็น 3 กลุ่มหลัก, แต่ขึ้นกับหน่วยงาน เช่น FAA/EASA จะมีรายละเอียดคล้ายกัน 1) Emergency AD (EAD) – เร่งด่วน ตัวอย่าง 2) Immediate Adopted Rule / Final Rule AD (บังคับภายในกรอบกำหนด) 3) Notice …