Safety Management System in Aviation

ที่สุดของสายการบินคือ การจัดการกับความเสี่ยง

Aviation Safety ที่สุดของสายการบินคือ การจัดการกับความเสี่ยงทุกประเภท ที่อาจมีผลกระทบต่อความปลอดภัย ให้อยู่ในระดับที่ต่ำที่สุดเท่าที่จะทำได้อย่างเหมาะสม (ALARP)  ยกตัวอย่างง่ายๆ เช่น การ apply MEL ซึ่งเป็นคู่มือในการที่จะบอกให้รู้ว่าเครื่องบินขึ้นบินได้หรือไม่ได้ ถ้าเครื่องบินมีปัญหาต้องเปิดคู่มือเล่มนี้ ถ้าเปิดดูข้อกำหนดแล้ว MEL บอกว่า ไปไม่ได้ ก็คือต้องซ่อมอุปกรณ์ชิ้นนั้นห้ามนำเครื่องบินขึ้นบิน ถ้าไม่สนใจ MEL หรือมีการบังคับให้นักบินรับเครื่องบินไปบินโดยที่อุปกรณ์บนเครื่องบินมีสมรรถนะต่ำกว่าที่ MEL กำหนด นี่คือ การละเมิดความปลอดภัยพื้นฐานของการบิน อันนี้คือตัวอย่างเบสิคง่ายๆของการจัดการความเสี่ยงของเที่ยวบินครับ หากจะเขียนใน technical log book เพื่อที่จะให้เครื่องบินออกไปบินได้สร้างหลักฐานทางกฏหมายถูกต้องโดยที่ไม่ได้ทำการซ่อมบำรุงอะไร แบบนี้ยิ่งแย่เข้าไปใหญ่ หลัก SMS ไม่สามารถยอมรับพฤติกรรมแบบนี้ได้ (unacceptable behavior) เพราะมันคือการบ่มเพาะความเน่าเสีย ลงไปในวัฒนธรรมการปกปิด ไม่ใช่วัฒนธรรมความปลอดภัย ไม่ต้องสำหรับการบินหรอกครับ สำหรับทุกกิจการ เรื่องที่ซุกไว้ใต้พรม นานๆเข้ามันก็โป่ง  เหมือนหัวสิวมีหนองเต็มรอวันระเบิด ALARP ย่อมาจาก As Low As Reasonably Practicable MEL ย่อมาจาก …

life vest เสื้อชูชีพ

Life Vest Safety

เสื้อชูชีพ (Life Vest) วันนี้เรามาพูดถึงข้อกำหนดของการติดตั้งอุปกรณ์ช่วยพยุงตัวกันสักนิดครับ  สายการบินนั้นถูกกำหนดให้จัดหาอุปกรณ์ช่วยพยุงตัว (flotation aid หรือ bouyancy aid) ในทุกเที่ยวบินที่จะบินห่างออกจากฝั่งมากกว่า 50 ไมล์ทะเล แม้ว่าบางเส้นทางจะไม่ได้บินเหนือทะเลแต่อย่างใด แต่สายการบินก็มักจะติดตั้งอุปกรณ์ช่วยพยุงตัวในน้ำให้กับผู้โดยสารในทุกเที่ยวบิน เสื้อชูชีพที่ติดตั้งบนเครื่องบินโดยส่วนใหญ่ อาทิเช่น Boeing ทั้ง 747, 777, 787 และ 737-800 นั้นมักจะบรรจุอยู่ในที่เก็บซึ่งอยู่ใต้เก้าอี้นั่ง ถ้าเป็นเก้าอี้บิสิเนสคลาสก็อาจจะมีที่เก็บที่สามารถหยิบใช้ได้โดยง่าย และเราจะใช้งานเฉพาะเมื่อมีเหตุฉุกเฉินเท่านั้น ในระหว่างเดินทางเราไม่มีความจำเป็นต้องนำออกมาจากกระเป๋าใต้ที่นั่งและห้ามฉีกซองบรรจุเสื้อชูชีพเด็ดขาด เพราะจะเป็นการทำให้เสื้อชูชีพเสียหายและไม่สามารถใช้งานได้ ส่วนเรื่องขโมยกลับบ้านนั้นคงไม่มีใครทำเพราะความผิดบนอากาศนั้นโทษรุนแรงกว่าความผิดทั่ว ๆ ไปหลายเท่า เสื้อชูชีพที่ติดตั้งอยู่บนเครื่องบินนั้นจัดเป็นอุปกรณ์ช่วยพยุงตัวหรือช่วยลอยตัวในน้ำซึ่งจะใช้เฉพาะเมื่อมีเหตุการณ์ฉุกเฉินก่อนทำการบินฝ่ายช่างและลูกเรือจะทำการตรวจสอบอุปกรณ์นี้ทุก ๆ ครั้งก่อนขึ้นบินอยู่แล้ว ทุกท่านจึงไม่ต้องกังวลอะไรครับ เมื่อมีเหตุจำเป็นจะมีให้ใช้และใช้งานได้อย่างแน่นอนครับ เสื้อชูชีพ ภาษาอังกฤษคือ Life Vast หรือ บางทีเรียกว่า Life Jacket นั้นถือเป็นอุปกรณ์ที่เป็นการช่วยพยุงตัวในน้ำ (bouyancy หรือ flotation aid)  ส่วนในเครื่องบินบางแบบ (โดยเฉพาะเครื่องบินขนาดเล็กที่มีจำนวนที่นั่งไม่มาก) จะมีอุปกรณ์ช่วยพยุงตัวในน้ำอีกแบบหนึ่งนั่นคือ เบาะที่นั่ง่ครับ เบาะที่นั่งของเครื่องบิน …

Safety Management System in Aviation

Emergency Exit Seat

Emergency Exit Seat ข้อจำกัดเรื่องที่นั่งบริเวณทางออกฉุกเฉิน ที่นั่งในห้องโดยสารนั้นมีข้อจำกัดอยู่บ้างครับ โดยเฉพาะที่นั่งบริเวณที่อยู่ติดกับประตูทางออกฉุกเฉินบนเครื่องบิน โดยที่ไม่มีผนังใด ๆ กั้น แถวที่นั่งเหล่านี้เรียกว่า emergency exit row  บริเวณทางออกฉุกเฉินนั้นมีความสำคัญมากครับ  เพราะจะต้องเป็นพื้นที่ที่ทุกคนต้องใช้ออกจากเครื่องบินหากต้องทำการอพยพ  ดังนั้นบริเวณนี้จะต้องไม่มีสิ่งกีดขวางใด ๆ หากจะต้องเปิดประตู และผู้โดยสารที่นั่งบริเวณ Emergency Exit นี้ จะต้องเป็นผู้โดยสารที่เราเรียกเป็น ศัพท์เฉพาะทางการบินว่า Able-bodied passenger ซึ่งความหมายคือ  เป็นผู้โดยสารที่ลูกเรือสามารถร้องขอให้ช่วยเหลือหรือร่วมมือในการลำเลียงผู้โดยสารหากมีเหตุการณ์จำเป็นที่จะต้องทำการอพยพเกิดขึ้น และผู้โดยสารยินยอมที่จะทำการช่วยเหลือผู้อื่นด้วย รวมทั้งผู้โดยสารจะต้องได้รับคำอธิบายและคำแนะนำในการใช้ทางออกฉุกเฉินเพิ่มเติมด้วย เป็นต้น ด้วยเหตุที่ว่า ที่นั่งบริเวณที่เป็นทางออกฉุกเฉินจำเป็นที่ต้องอนุญาตให้นั่งได้เฉพาะผู้โดยสารที่สามารถทำการช่วยเหลือผู้อื่นได้เมื่อต้องอพยพนั้น ทำให้มีข้อกำหนดขึ้นมาในทางกลับกันว่า  ผู้โดยสารบางประเภทจึงไม่สามารถที่จะอนุญาตให้นั่งที่นั่งบริเวณที่เป็นทางออกฉุกเฉินนี้ได้ อาทิเช่น พระภิกษุ สามเณร หรือนักบวช นั้นห้ามนั่งเพราะว่า พระไม่สามารถสัมผัสเพศหญิงได้เป็นอาบัติหากต้องช่วยเหลือในการอพยพจะเป็นปัญหากับการช่วยเหลือเพศหญิง ผู้ที่เดินทางพร้อมเด็กทารก ต้องอุ้มเด็กทารกเอาไว้ ลำพังแค่ดูแลนำเด็กทารกออกจากเครื่องบินก็เป็นภาระพอสมควรแล้วคงจะทำการช่วยเหลือคนอื่นลำบาก เด็กอายุต่ำกว่า 16 ปี ก็ห้ามเพราะว่า อาจจะยังไม่มีวุฒิภาวะพอที่จะให้การช่วยเหลือผู้อื่นเวลามีเหตุต้องอพยพ อาจจะจำวิธีเปิดประตูไม่ได้ หรือไม่สามารถควบคุมสติได้ ที่จริงเด็กอายุต่ำกว่า 16 บางคนอาจมีความสามารถที่จะช่วยทำตรงนี้ได้ แต่ข้อบังคับต้องมีเกณฑ์ในการกำหนดขอบเขตทั่วไป …

First Class for Pilot

เมื่อไม่นานมานี้ American Airlines ประกาศให้นักบินที่เดินทางเพื่อไปปฏิบัติหน้าที่บินต่อ (deadheading) ได้รับการจัดลำดับที่นั่งชั้น First Class ก่อนสมาชิกโปรแกรมสะสมไมล์ระดับสูง สำหรับผู้โดยสาร (และคนทั่วไป) เรื่องนี้อาจฟังดูไม่ยุติธรรม ทำไมนักบินต้องได้อภิสิทธิ์เหนือกว่าคนที่จ่ายเงินเพื่อเดินทาง โดยเฉพาะผู้โดยสารที่เป็นสมาชิกสะสะมแต้ม บลา ๆ ๆ หากมองจากมุมของการปฏิบัติการบิน การตัดสินใจเช่นนี้มีเหตุผลที่เหมาะสม (กับสภาพแวดล้อมและลักษณะในการทำงานของเค้า) โดยคำนึงด้านความปลอดภัยและความเชื่อมั่นต่อระบบกำกับความเสี่ยง การที่นักบิน reposition ไม่ได้เดินทางเพื่อความสะดวกสบายส่วนตัว แต่กำลังเดินทางเพื่อไปรับหน้าที่ควบคุมอากาศยาน ซึ่งต้องทำหน้าที่รับผิดชอบผู้โดยสารหลายร้อยชีวิต และตัดสินใจในสถานการณ์ที่อาจมีความซับซ้อนสูง ความพร้อมของลูกเรือจึงไม่ใช่ “สิทธิพิเศษ” แต่เป็นการลดความเสี่ยงหรือกำจัดความเสี่ยงที่เกิดจากความเหนื่อยล้า ซึ่งเป็นองค์ประกอบสำคัญของระบบความปลอดภัย (อ่านในหนังสือ Aviation SMS ที่ผมเขียนได้ เดี๋ยวแปะลิ้งค์ให้ในคอมเม้นต์) การบริหารความเหนื่อยล้า (Fatigue Mitigation) การพักผ่อนที่เพียงพอ และความต่อเนื่องของปฏิบัติการ เป็นปัจจัยที่ส่งผลโดยตรงต่อคุณภาพการตัดสินใจ การตระหนักรู้สถานการณ์ และความปลอดภัยโดยรวมของเที่ยวบิน สายการบินดำรงอยู่ได้ด้วยความไว้วางใจและความภักดีของลูกค้าแต่การดำเนินงานให้ปลอดภัยและตรงเวลา ต้องอาศัยลูกเรือที่มีความพร้อมสูงสุด การให้ความสำคัญกับความสมบูรณ์ของปฏิบัติการก่อนสิทธิประโยชน์ จึงไม่ใช่การลดคุณค่าของลูกค้า หากแต่เป็นการยืนยันว่า ความปลอดภัยและความเชื่อถือได้ คือรากฐานที่ทำให้ทุกคนเดินทางได้อย่างมั่นใจ เรื่องนี้อาจไม่ได้เกี่ยวกับการอัปเกรดที่นั่งแต่เกี่ยวกับความรับผิดชอบต่อระบบทั้งหมดที่อยู่เบื้องหลังทุกเที่ยวบิน ผมเขียนเรื่องนี้อย่างเป็นกลาง แม้ว่าปัจจุบันจะไม่ได้ทำงานเกี่ยวกับการบินแล้ว และไม่ได้ทำหน้าที่เป็นนักบินมาหลายปีแล้วผมเชื่อว่าความเห็นของผมในฐานะอดีตนักบินที่ทำการบินระยะไกลมามาก …

accident causation

Swiss Cheese Model

1. ที่มาและแนวคิดหลัก Swiss Cheese Model ถูกพัฒนาโดยศาสตราจารย์ James Reason นักจิตวิทยาด้าน Human Factors เพื่ออธิบายกลไกการเกิดอุบัติเหตุในระบบที่ซับซ้อน เช่น การบิน พลังงานนิวเคลียร์ และการแพทย์ แนวคิดสำคัญคือ: อุบัติเหตุไม่ได้เกิดจากความผิดพลาดเพียงครั้งเดียว แต่เกิดจากช่องโหว่หลายชั้นที่เรียงตัวตรงกัน แต่ละ “แผ่นชีส” เปรียบเสมือน ชั้นป้องกัน (Defensive Layer) ของระบบส่วน “รูในชีส” คือ จุดอ่อนหรือช่องโหว่ (Weaknesses / Holes) เมื่อรูของแต่ละชั้นเรียงตัวตรงกัน อันตราย (Hazard) จะทะลุผ่านทุกแนวป้องกันและนำไปสู่อุบัติเหตุ 2. องค์ประกอบสำคัญของโมเดล (1) Hazard แหล่งอันตรายที่อาจก่อให้เกิดความเสียหาย เช่น สภาพอากาศเลวร้าย ระบบขัดข้อง ความซับซ้อนของภารกิจ (2) Defensive Layers มาตรการป้องกันหลายระดับ เช่น: (3) Holes (ช่องโหว่) ช่องโหว่มีสองประเภทหลัก: 3. …

Latent conditions in aviation

Latent Conditions ในบริบทการบิน

1. ความหมาย ENG version click here Latent Conditions หรือ “เงื่อนไขแฝง” หมายถึง จุดอ่อนหรือความบกพร่องที่ซ่อนอยู่ภายในระบบ ซึ่งอาจดำรงอยู่เป็นระยะเวลานานโดยไม่แสดงผลชัดเจน จนกระทั่งมีปัจจัยอื่นเข้ามาประกอบกันและนำไปสู่อุบัติการณ์หรืออุบัติเหตุ แนวคิดนี้อธิบายไว้อย่างชัดเจนใน Swiss Cheese Model ของ James Reason ซึ่งชี้ว่า อุบัติเหตุไม่ได้เกิดจากความผิดพลาดเพียงครั้งเดียว แต่เกิดจาก “ช่องโหว่หลายชั้น” ที่เรียงตัวตรงกัน Latent Conditions จึงเป็นความบกพร่องระดับระบบ (System-level weaknesses) ไม่ใช่ความผิดพลาดเฉพาะหน้าของผู้ปฏิบัติงาน 2. ความแตกต่างระหว่าง Latent Conditions และ Active Failures Active Failures Latent Conditions เกิดที่ระดับผู้ปฏิบัติงาน ฝังอยู่ในระบบหรือโครงสร้างองค์กร ส่งผลทันที ส่งผลสะสมและแสดงออกภายหลัง มองเห็นได้ชัด มักซ่อนเร้นและถูกมองข้าม เป็น “ข้อผิดพลาดปลายทาง” เป็น “ต้นตอเชิงระบบ” Active Failure …

Safety Management System in Aviation

ผู้บริหารสูงสุด และความมุ่งมั่นขององค์กรต่อ SMS

การผลักดันวัฒนธรรมความปลอดภัย ต้องอาศัยความมุ่นมั่นในการที่จะดำเนินการอย่างต่อเนื่อง สม่ำเสมอ และมั่นคงต่อการรักษาระบบบริหารความปลอดภัยขององค์กรตามแนวทางที่วางไว้ ความรับผิดชอบของผู้บริหารสูงสุด และความมุ่งมั่นขององค์กรต่อ SMS ENG version click here จำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องตระหนักว่า Safety Management System (SMS) เป็นระบบที่ขับเคลื่อนจากบนลงล่าง (Top-Down Driven System) โดย Accountable Manager เป็นผู้ที่มีความรับผิดชอบสูงสุดต่อการนำระบบไปใช้ (Implementation) การกำกับดูแลให้เป็นไปตามข้อกำหนด (Compliance) และการธำรงรักษาประสิทธิผลของระบบอย่างต่อเนื่อง หากปราศจากความมุ่งมั่นอย่างแท้จริง การแสดงบทบาทผู้นำอย่างชัดเจน และความเป็นเจ้าของระบบจาก Accountable Manager แล้ว SMS จะไม่สามารถดำเนินไปได้อย่างมีประสิทธิภาพ อย่างไรก็ตาม ความปลอดภัยมิใช่หน้าที่ของผู้บริหารเพียงฝ่ายเดียว แต่เป็น ความรับผิดชอบร่วมกันของบุคลากรทุกระดับในองค์กร ซึ่งต้องอาศัยการมีส่วนร่วมอย่างจริงจังจากพนักงานทุกคน วัฒนธรรมการรายงาน และตัวชี้วัดด้านความปลอดภัย การไม่มีรายงานเหตุการณ์ (Occurrence Reports)ไม่ได้หมายความว่าองค์กรมีการปฏิบัติงานที่ปลอดภัย ในทำนองเดียวกัน การมีรายงานจำนวนมากก็ไม่ได้หมายความว่าองค์กรนั้นไม่ปลอดภัย จากประสบการณ์ด้านการจัดการความปลอดภัย พบว่าอุบัติเหตุจำนวนมากเกิดจากเหตุการณ์หรือความผิดปกติระหว่างการปฏิบัติงานที่ไม่ได้รับการรายงาน ทำให้ความเสี่ยงที่แฝงอยู่ (Latent Conditions) ค่อย ๆ …

ภาพจำลองโดย ai ไม่ใช่สวิชต์จริงบนเครื่องโบอิ้ง 787

Air India ระงับการใช้งาน Boeing 787 หลังพบปัญหา Fuel Control Switch ไม่คงตำแหน่ง RUN

เกิดอะไรขึ้น และเหตุใดประเด็นนี้จึงสำคัญต่อความปลอดภัยการบิน (ENG version Click Here) ในช่วงต้นเดือนกุมภาพันธ์ 2026 Air India ได้สั่งระงับการใช้งาน (grounded) เครื่องบิน Boeing 787-8 Dreamliner หนึ่งลำเป็นการชั่วคราว หลังจากนักบินรายงานความผิดปกติของ Fuel Control Switch ระหว่างการตรวจสอบก่อนบิน (pre-flight checks) เหตุการณ์ดังกล่าวได้สร้างความสนใจในวงการการบินอีกครั้ง โดยเฉพาะในประเด็นความน่าเชื่อถือของระบบควบคุมเชื้อเพลิงของ Boeing 787 ซึ่งอยู่ภายใต้การจับตามองอย่างใกล้ชิดหลังอุบัติเหตุ Dreamliner ของ Air India เมื่อปี 2025 เหตุการณ์ที่เกิดขึ้น เครื่องบินที่เกี่ยวข้องคือ Boeing 787-8 หมายเลขทะเบียน VT-ANX ทำการบินในเที่ยวบิน AI-132 เส้นทาง London Heathrow – Bengaluruระหว่างขั้นตอน engine start เมื่อวันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2026 นักบินพบว่า …

pilot life good & bad อีกด้านหนึ่งของชีวิตนักบิน

อีกด้านของคำว่า “อาชีพในฝัน”

ENGLISH version Click here ชีวิตนักบินไม่ได้เริ่มตอนเครื่องออก แต่เริ่มตั้งแต่ก่อนฟ้าสางหลายคนมองอาชีพนักบินผ่านภาพในโฆษณายูนิฟอร์มเรียบ เท่ห์ เดินผ่านสนามบินอย่างมั่นใจแต่สิ่งที่ไม่ค่อยมีใครพูดถึง คือ “ชีวิตจริงก่อนเที่ยวบิน” โดยเฉพาะเที่ยวบินเช้า ลองนึกภาพเที่ยวบินที่ออกเวลา 06:00 น. สำหรับผู้โดยสาร นั่นอาจหมายถึงการตื่นตีสี่ รีบไปสนามบินแต่สำหรับนักบิน การทำงานวันนั้นเริ่มเร็วกว่านั้นมาก เที่ยวบินหกโมงเช้า นักบินตื่นกี่โมง? โดยทั่วไป นักบินต้อง รายงานตัว (report for duty) ประมาณ 60–90 นาที ก่อนเวลาเครื่องออกหากเป็นสนามบินใหญ่ หรือเที่ยวบินระหว่างประเทศ เวลาเตรียมตัวอาจนานกว่านั้น ดังนั้น เที่ยวบิน 06:00 น.เวลารายงานตัวอาจอยู่ที่ 04:30 น. แต่การรายงานตัวไม่ใช่เวลาที่นักบินตื่นนักบินต้องเผื่อเวลาให้กับ ในความเป็นจริง นักบินจำนวนมากต้อง ตื่นตั้งแต่ประมาณ 02:30–03:00 น. และนั่นคือ ถ้าคืนนั้น “นอนหลับได้ตามแผน” การนอนของนักบิน ไม่ได้วัดแค่จำนวนชั่วโมง หนึ่งในความท้าทายที่สุดของอาชีพนักบิน คือการทำงานที่ไม่เป็นเวลา (irregular schedule) ร่างกายมนุษย์ถูกออกแบบให้มีนาฬิกาชีวิต (circadian …

What Pilots Must Think About, The Risks, and How to Operate Safely

Winter Operations, The Risks & Operation Safety

Read the ENG version, click here ฤดูหนาว (Winter Operations) เป็นช่วงที่ “ปัจจัยแวดล้อม” กลายเป็นศัตรูเงียบของนักบินโดยตรง ไม่ใช่แค่เรื่องอากาศหนาว แต่คือ น้ำแข็ง ความหนาแน่นอากาศ การยึดเกาะรันเวย์ และ Time Pressure ที่เพิ่มความเสี่ยงแบบทวีคูณ ✅ 1) “นักบินต้องคิดอะไรเป็นพิเศษในฤดูหนาว” 1.1 Ice = ศัตรูอันดับหนึ่ง “แค่น้ำแข็งบาง ๆ หนาเท่ากระดาษทราย ก็ลด Lift ได้มากกว่า 30%” 1.2 Aircraft Performance เปลี่ยนไปครบทุกมิติ 1.3 Operational Tempo จะ “อัดแน่นผิดปกติ” ⚠️ 2) ความเสี่ยงสำคัญใน Winter Operations 2.1 De-icing / Anti-icing Failure 2.2 …