Mindful pilot, safe flight

สติ สัมปชัญญะ กับ Situation Awareness, Decision Making and Actions ในการบิน

ENG version click HERE ในการบิน เรามักพูดถึงคำว่า Situation Awareness, Decision Making และ Actions อยู่เสมอ เพราะทั้งสามสิ่งนี้คือหัวใจของการปฏิบัติการบินที่ปลอดภัย แต่หากมองลึกลงไปกว่านั้น จะพบว่ารากฐานที่สำคัญที่สุด อาจไม่ใช่เพียงแค่ความรู้ทางเทคนิค หรือความชำนาญในการบังคับเครื่องบินเท่านั้น หากคือสิ่งที่เรียบง่ายแต่ทรงพลังมาก นั่นคือ “สติ และ สัมปชัญญะ” สติ คือ การรู้ตัว สติ คือ ความสามารถในการ “รู้ตัวอยู่เสมอ”รู้ว่าเรากำลังทำอะไรรู้ว่าอะไรเกิดขึ้นรอบตัวรู้ว่าขณะนี้สถานการณ์เปลี่ยนไปอย่างไร นักบินที่มีสติ จะไม่ทำงานแบบอัตโนมัติจนขาดการรับรู้จะไม่ปล่อยให้ความเคยชินกลายเป็นความประมาท เพราะในการบิน หลายครั้งอุบัติเหตุไม่ได้เกิดจากเรื่องใหญ่โตแต่เกิดจาก “ช่วงเวลาสั้นๆ” ที่เราหลุดจากการรับรู้ เพียงไม่กี่วินาทีเพียงการตัดสินใจผิดเพียงครั้งเดียวผลลัพธ์อาจรุนแรงเกินกว่าจะย้อนกลับได้ สัมปชัญญะ คือ การรู้พร้อมด้วยความเข้าใจ หากสติคือการรู้ตัวสัมปชัญญะ คือ การรู้ว่า “ควรทำอะไร” ไม่ใช่แค่เห็นปัญหาแต่ต้องเข้าใจปัญหาอย่างถูกต้อง ไม่ใช่แค่รับรู้สถานการณ์แต่ต้องประเมินผลกระทบและแนวทางแก้ไขได้อย่างเหมาะสม นี่คือแก่นแท้ของ Situation Awareness Perceive เห็นว่าอะไรเกิดขึ้น Understand เข้าใจว่ามันหมายถึงอะไร Project คาดการณ์ว่าต่อไปจะเกิดอะไร …

The importance of briefing and debriefing

ความสำคัญของ Briefing และ Debriefing ในการบินพาณิชย์

Click HERE for English version ในโลกของการบินพาณิชย์ เรามักพูดถึงเรื่อง Safety, Standardization, และ Professionalism อยู่เสมอ แต่มีเครื่องมือสำคัญอย่างหนึ่งที่ช่วยให้ทั้งสามสิ่งนี้เกิดขึ้นได้จริง นั่นคือ Briefing และ Debriefing แม้จะดูเหมือนเป็นเพียงการพูดคุยก่อนและหลังการปฏิบัติงาน แต่แท้จริงแล้ว ทั้งสองกระบวนการนี้คือหัวใจของการสร้างความปลอดภัยในการบิน และเป็นส่วนหนึ่งของวัฒนธรรมองค์กรที่เข้มแข็ง Briefing คืออะไร Briefing คือการสื่อสารก่อนเริ่มปฏิบัติการ เพื่อให้ทุกคนมี “ภาพเดียวกัน” หรือ Shared Mental Model ในการบินพาณิชย์ Briefing อาจเกิดขึ้นหลายช่วง เช่น วัตถุประสงค์หลักคือ พูดง่าย ๆ คือ “เราต้องรู้ว่าเรากำลังจะทำอะไรถ้าเกิดสิ่งไม่คาดคิด เราจะทำอย่างไร” นี่คือพื้นฐานของการป้องกันอุบัติเหตุ Debriefing คืออะไร Debriefing คือการทบทวนหลังการปฏิบัติงาน ไม่ใช่เพื่อหาคนผิดแต่เพื่อเรียนรู้และพัฒนา สิ่งที่มักเกิดขึ้นในการ Debrief เช่น Debriefing ที่ดีจะสร้าง องค์กรที่ไม่มี Debriefingมักจะ “ทำผิดเรื่องเดิมซ้ำ …

ICAO Standards and Recommendation Practices, EASA Regulations and AMC

เข้าใจคำว่า Standards กันอย่างไร

จากมาตรฐานทั่วไป…สู่ ICAO SARPs และแนวคิดของ EASA AMC Click HERE for ENG version ในชีวิตประจำวัน เราใช้คำว่า “มาตรฐาน” หรือ Standards กันอยู่ตลอดเวลาบางครั้งเราอาจไม่ได้สังเกตด้วยซ้ำ กาแฟหนึ่งแก้วที่รสชาติเหมือนเดิมทุกวันการขึ้นเครื่องบินที่ผู้โดยสารคาดหวังว่าต้องปลอดภัยการตรวจสอบเครื่องบินก่อนบินที่ต้องทำตามขั้นตอนเดิมอย่างเคร่งครัด ทั้งหมดนี้เกิดขึ้นได้เพราะ “มาตรฐาน” มาตรฐาน คือสิ่งที่ทำให้ผลลัพธ์มีความสม่ำเสมอ (Consistency)ลดความคลาดเคลื่อน (Variation)และสร้างความเชื่อมั่น (Confidence) ในโลกของการบิน คำว่า Standards ไม่ได้หมายถึงเพียง “การทำให้ดี”แต่หมายถึง “การทำให้ถูกต้องตามที่กำหนดไว้”และในหลายกรณี คำว่า “ถูกต้อง” นั้นมีผลโดยตรงต่อ “ความปลอดภัยของชีวิต” นั่นคือเหตุผลที่การบินเป็นหนึ่งในอุตสาหกรรมที่ให้ความสำคัญกับ Standards มากที่สุดในโลก Standards ในโลกการบิน ไม่ใช่แค่ Best Practice หลายคนเข้าใจว่า Standards คือ “แนวทางที่ดีที่สุด” หรือ Best Practiceซึ่งก็ไม่ผิดนัก แต่ในความเป็นจริง Standards มีความลึกกว่านั้นมาก เพราะใน AviationStandards …

ENG version of Aviation Safety Management (SMS)

The Four Pillars of the Safety Management System

The Components of SMS (ENG Version Click Here)เสาหลักของระบบการจัดการด้านความปลอดภัย หัวใจสำคัญของ SMS คือแนวคิดที่ว่า “ความปลอดภัยไม่ใช่เรื่องของฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง แต่เป็นความรับผิดชอบของทั้งองค์กร” ดังนั้น SMS จึงไม่ได้เป็นเพียงข้อกำหนดด้านเอกสาร แต่เป็นวิธีคิด วิธีบริหาร และวิธีทำงานที่บูรณาการทุกภาคส่วนเข้าด้วยกัน ตั้งแต่ระดับนโยบายจนถึงระดับปฏิบัติการ เพื่อให้องค์กรสามารถดำเนินการ SMS ได้อย่างครบถ้วนและมีประสิทธิภาพ ICAO จึงแบ่งระบบออกเป็น 4 components ในหนังสือเล่มนี้จะเรียกว่า 4 เสาหลัก (4 Pillars) ซึ่งครอบคลุมทั้งด้านนโยบาย การวิเคราะห์ความเสี่ยง การติดตามความปลอดภัย และการสร้างวัฒนธรรมความปลอดภัยที่ยั่งยืน เสาหลักทั้งสี่นี้ทำหน้าที่เกื้อหนุนกันและกัน เปรียบเหมือนโครงสร้างพื้นฐานที่รองรับการบริหารความปลอดภัยขององค์กรให้มั่นคงและมีทิศทาง จากนี้เราจะเข้าสู่รายละเอียดของแต่ละเสาหลัก เพื่อทำความเข้าใจว่า ทำไมต้องมีเสานี้, หน้าที่ของมันคืออะไร, และ แต่ละองค์ประกอบทำให้ SMS ทำงานได้อย่างไร ซึ่งจะช่วยให้เห็นภาพรวมของระบบ และสามารถนำไปประยุกต์ใช้ในบริบทขององค์กรการบินได้อย่างมีประสิทธิผล Pillar ที่ 1. นโยบายและวัตถุประสงค์ด้านความปลอดภัย (Safety Policy & …

MCC Multi-Crew Cooperation

MCC คืออะไร? ทำไมนักบินแอร์ไลน์ทุกคนต้องผ่านการฝึกนี้

✈️ MCC คืออะไร? ทำไมนักบินแอร์ไลน์ทุกคนต้องผ่านการฝึกนี้ เมื่อเรานั่งเครื่องบินโดยสาร หลายคนอาจสังเกตว่าบนห้องนักบินมีนักบินอย่างน้อยสองคน ได้แก่ กัปตัน (Captain) และ นักบินผู้ช่วย (First Officer) แต่สิ่งที่ทำให้ทั้งสองคนสามารถทำงานร่วมกันได้อย่างมีประสิทธิภาพและปลอดภัยนั้น ไม่ได้เกิดขึ้นโดยบังเอิญ หากแต่เป็นผลมาจากการฝึกอบรมที่เรียกว่า Multi Crew Cooperation (MCC) 🧭 MCC คืออะไร? Multi Crew Cooperation (MCC) คือการฝึกอบรมที่มุ่งเน้นการทำงานร่วมกันของนักบินมากกว่าหนึ่งคนในห้องนักบิน โดยเน้นทักษะที่สำคัญ เช่น การฝึก MCC เป็นรากฐานสำคัญของแนวคิด Crew Resource Management (CRM) ซึ่งมีบทบาทสำคัญในการเพิ่มระดับความปลอดภัยของการบินพาณิชย์ทั่วโลก ❓ ทำไมนักบินแอร์ไลน์ต้องผ่าน MCC? 1. ✈️ การบินพาณิชย์เป็นการทำงานแบบ “ทีม” เครื่องบินโดยสารสมัยใหม่มีความซับซ้อนสูง การทำงานเพียงลำพังไม่เพียงพออีกต่อไป นักบินต้องทำงานเป็นทีมเพื่อให้การปฏิบัติการบินเป็นไปอย่างปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ 2. 🛡️ เพิ่มระดับความปลอดภัย สถิติด้านความปลอดภัยของการบินแสดงให้เห็นว่า “ความผิดพลาดของมนุษย์” (Human Factors) …

Safety Management System in Aviation

ที่สุดของสายการบินคือ การจัดการกับความเสี่ยง

Aviation Safety ที่สุดของสายการบินคือ การจัดการกับความเสี่ยงทุกประเภท ที่อาจมีผลกระทบต่อความปลอดภัย ให้อยู่ในระดับที่ต่ำที่สุดเท่าที่จะทำได้อย่างเหมาะสม (ALARP)  ยกตัวอย่างง่ายๆ เช่น การ apply MEL ซึ่งเป็นคู่มือในการที่จะบอกให้รู้ว่าเครื่องบินขึ้นบินได้หรือไม่ได้ ถ้าเครื่องบินมีปัญหาต้องเปิดคู่มือเล่มนี้ ถ้าเปิดดูข้อกำหนดแล้ว MEL บอกว่า ไปไม่ได้ ก็คือต้องซ่อมอุปกรณ์ชิ้นนั้นห้ามนำเครื่องบินขึ้นบิน ถ้าไม่สนใจ MEL หรือมีการบังคับให้นักบินรับเครื่องบินไปบินโดยที่อุปกรณ์บนเครื่องบินมีสมรรถนะต่ำกว่าที่ MEL กำหนด นี่คือ การละเมิดความปลอดภัยพื้นฐานของการบิน อันนี้คือตัวอย่างเบสิคง่ายๆของการจัดการความเสี่ยงของเที่ยวบินครับ หากจะเขียนใน technical log book เพื่อที่จะให้เครื่องบินออกไปบินได้สร้างหลักฐานทางกฏหมายถูกต้องโดยที่ไม่ได้ทำการซ่อมบำรุงอะไร แบบนี้ยิ่งแย่เข้าไปใหญ่ หลัก SMS ไม่สามารถยอมรับพฤติกรรมแบบนี้ได้ (unacceptable behavior) เพราะมันคือการบ่มเพาะความเน่าเสีย ลงไปในวัฒนธรรมการปกปิด ไม่ใช่วัฒนธรรมความปลอดภัย ไม่ต้องสำหรับการบินหรอกครับ สำหรับทุกกิจการ เรื่องที่ซุกไว้ใต้พรม นานๆเข้ามันก็โป่ง  เหมือนหัวสิวมีหนองเต็มรอวันระเบิด ALARP ย่อมาจาก As Low As Reasonably Practicable MEL ย่อมาจาก …

life vest เสื้อชูชีพ

Life Vest Safety

เสื้อชูชีพ (Life Vest) วันนี้เรามาพูดถึงข้อกำหนดของการติดตั้งอุปกรณ์ช่วยพยุงตัวกันสักนิดครับ  สายการบินนั้นถูกกำหนดให้จัดหาอุปกรณ์ช่วยพยุงตัว (flotation aid หรือ bouyancy aid) ในทุกเที่ยวบินที่จะบินห่างออกจากฝั่งมากกว่า 50 ไมล์ทะเล แม้ว่าบางเส้นทางจะไม่ได้บินเหนือทะเลแต่อย่างใด แต่สายการบินก็มักจะติดตั้งอุปกรณ์ช่วยพยุงตัวในน้ำให้กับผู้โดยสารในทุกเที่ยวบิน เสื้อชูชีพที่ติดตั้งบนเครื่องบินโดยส่วนใหญ่ อาทิเช่น Boeing ทั้ง 747, 777, 787 และ 737-800 นั้นมักจะบรรจุอยู่ในที่เก็บซึ่งอยู่ใต้เก้าอี้นั่ง ถ้าเป็นเก้าอี้บิสิเนสคลาสก็อาจจะมีที่เก็บที่สามารถหยิบใช้ได้โดยง่าย และเราจะใช้งานเฉพาะเมื่อมีเหตุฉุกเฉินเท่านั้น ในระหว่างเดินทางเราไม่มีความจำเป็นต้องนำออกมาจากกระเป๋าใต้ที่นั่งและห้ามฉีกซองบรรจุเสื้อชูชีพเด็ดขาด เพราะจะเป็นการทำให้เสื้อชูชีพเสียหายและไม่สามารถใช้งานได้ ส่วนเรื่องขโมยกลับบ้านนั้นคงไม่มีใครทำเพราะความผิดบนอากาศนั้นโทษรุนแรงกว่าความผิดทั่ว ๆ ไปหลายเท่า เสื้อชูชีพที่ติดตั้งอยู่บนเครื่องบินนั้นจัดเป็นอุปกรณ์ช่วยพยุงตัวหรือช่วยลอยตัวในน้ำซึ่งจะใช้เฉพาะเมื่อมีเหตุการณ์ฉุกเฉินก่อนทำการบินฝ่ายช่างและลูกเรือจะทำการตรวจสอบอุปกรณ์นี้ทุก ๆ ครั้งก่อนขึ้นบินอยู่แล้ว ทุกท่านจึงไม่ต้องกังวลอะไรครับ เมื่อมีเหตุจำเป็นจะมีให้ใช้และใช้งานได้อย่างแน่นอนครับ เสื้อชูชีพ ภาษาอังกฤษคือ Life Vast หรือ บางทีเรียกว่า Life Jacket นั้นถือเป็นอุปกรณ์ที่เป็นการช่วยพยุงตัวในน้ำ (bouyancy หรือ flotation aid)  ส่วนในเครื่องบินบางแบบ (โดยเฉพาะเครื่องบินขนาดเล็กที่มีจำนวนที่นั่งไม่มาก) จะมีอุปกรณ์ช่วยพยุงตัวในน้ำอีกแบบหนึ่งนั่นคือ เบาะที่นั่ง่ครับ เบาะที่นั่งของเครื่องบิน …

Safety Management System in Aviation

Emergency Exit Seat

Emergency Exit Seat ข้อจำกัดเรื่องที่นั่งบริเวณทางออกฉุกเฉิน ที่นั่งในห้องโดยสารนั้นมีข้อจำกัดอยู่บ้างครับ โดยเฉพาะที่นั่งบริเวณที่อยู่ติดกับประตูทางออกฉุกเฉินบนเครื่องบิน โดยที่ไม่มีผนังใด ๆ กั้น แถวที่นั่งเหล่านี้เรียกว่า emergency exit row  บริเวณทางออกฉุกเฉินนั้นมีความสำคัญมากครับ  เพราะจะต้องเป็นพื้นที่ที่ทุกคนต้องใช้ออกจากเครื่องบินหากต้องทำการอพยพ  ดังนั้นบริเวณนี้จะต้องไม่มีสิ่งกีดขวางใด ๆ หากจะต้องเปิดประตู และผู้โดยสารที่นั่งบริเวณ Emergency Exit นี้ จะต้องเป็นผู้โดยสารที่เราเรียกเป็น ศัพท์เฉพาะทางการบินว่า Able-bodied passenger ซึ่งความหมายคือ  เป็นผู้โดยสารที่ลูกเรือสามารถร้องขอให้ช่วยเหลือหรือร่วมมือในการลำเลียงผู้โดยสารหากมีเหตุการณ์จำเป็นที่จะต้องทำการอพยพเกิดขึ้น และผู้โดยสารยินยอมที่จะทำการช่วยเหลือผู้อื่นด้วย รวมทั้งผู้โดยสารจะต้องได้รับคำอธิบายและคำแนะนำในการใช้ทางออกฉุกเฉินเพิ่มเติมด้วย เป็นต้น ด้วยเหตุที่ว่า ที่นั่งบริเวณที่เป็นทางออกฉุกเฉินจำเป็นที่ต้องอนุญาตให้นั่งได้เฉพาะผู้โดยสารที่สามารถทำการช่วยเหลือผู้อื่นได้เมื่อต้องอพยพนั้น ทำให้มีข้อกำหนดขึ้นมาในทางกลับกันว่า  ผู้โดยสารบางประเภทจึงไม่สามารถที่จะอนุญาตให้นั่งที่นั่งบริเวณที่เป็นทางออกฉุกเฉินนี้ได้ อาทิเช่น พระภิกษุ สามเณร หรือนักบวช นั้นห้ามนั่งเพราะว่า พระไม่สามารถสัมผัสเพศหญิงได้เป็นอาบัติหากต้องช่วยเหลือในการอพยพจะเป็นปัญหากับการช่วยเหลือเพศหญิง ผู้ที่เดินทางพร้อมเด็กทารก ต้องอุ้มเด็กทารกเอาไว้ ลำพังแค่ดูแลนำเด็กทารกออกจากเครื่องบินก็เป็นภาระพอสมควรแล้วคงจะทำการช่วยเหลือคนอื่นลำบาก เด็กอายุต่ำกว่า 16 ปี ก็ห้ามเพราะว่า อาจจะยังไม่มีวุฒิภาวะพอที่จะให้การช่วยเหลือผู้อื่นเวลามีเหตุต้องอพยพ อาจจะจำวิธีเปิดประตูไม่ได้ หรือไม่สามารถควบคุมสติได้ ที่จริงเด็กอายุต่ำกว่า 16 บางคนอาจมีความสามารถที่จะช่วยทำตรงนี้ได้ แต่ข้อบังคับต้องมีเกณฑ์ในการกำหนดขอบเขตทั่วไป …

Deadhead คืออะไร

Deadhead หรือ passive crew หมายถึง นักบินและ/หรือพนักงานต้อนรับที่เดินทางไปด้วยบนเที่ยวบินโดยไม่ได้ทำหน้าที่ในระหว่างไฟลท์ แต่เดินทางไปเพื่อทำหน้าที่หลังจากไฟลท์หรือเดินทางกลับบ้าน ทำไมต้องมี dead head ? กล่าวถึงเฉพาะด้านนักบินเพื่อให้เห็นภาพถึงสถานการณ์ที่ต้องเดินทางเป็น dead head กันครับ ปกตินักบินจะบินเครื่องบินได้เฉพาะแบบ เช่น คนที่บิน B777 ก็บินได้เฉพาะ B777 นักบิน B747 ก็บินได้เฉพาะ B747 นักบิน B777 แม้ว่าจะเคยบิน B747 มาก่อนอยู่ ๆ วันนี้จะบิน B747 เลยไม่ได้ (นักบินนั้นถูกกำหนดตามกฏหมายให้บินเครื่องบินได้เพียงแบบเดียว หากจะบินเครื่องบินสองแบบต้องมีการขออนุมัติและมีมาตรการการฝึกและกำกับดูแลเพิ่มเติม ดังนั้นส่วนใหญ่แล้วสายการบินจะให้บินเพียงแบบเดียวเท่านั้นเพื่อเป็นการหลีกเลี่ยงปัญหาไม่ให้เกิดความสับสนและทำให้เกิดข้อบกพร่องในด้านคุณภาพการบิน) การทำงานของนักบินจะมีการกำหนดระยะเวลาทำงานสูงสุดที่สามารถทำได้ต่อวัน ซึ่งก็คือประมาณ 11-13 ชั่วโมง ขึ้นอยู่กับช่วงเวลาที่เริ่มต้นทำงาน และโดยปกติแล้วเที่ยวบินที่เดินทางจากกรุงเทพไปตามเมืองต่าง ๆ ในยุโรปนั้นจะใช้เวลาเดินทางประมาณ 10 ชั่วโมงขึ้นไป ดังนั้น เมื่อไปถึงนักบินจึงบินกลับมาเลยไม่ได้จะต้องลงนอนพักผ่อนที่ปลายทางก่อนที่จะทำการบินกลับ(ดูช่วงเวลาการพักผ่อนขั้นต่ำด้านล่าง) ส่วนเครื่องบินนั้นจะเดินทางรับผู้โดยสารกลับมาเลยในวันเดียวกันนั้นโดยใช้นักบินอีกชุดหนึ่งที่ไปถึงก่อนหน้าแล้ว 1 วัน (ขึ้นอยู่กับตารางการบินและการจัดการด้านการเคลื่อนย้ายกำลังพลด้วย) เรามาดูตัวอย่างกันชัด ๆ …

accident causation

Swiss Cheese Model

1. ที่มาและแนวคิดหลัก Swiss Cheese Model ถูกพัฒนาโดยศาสตราจารย์ James Reason นักจิตวิทยาด้าน Human Factors เพื่ออธิบายกลไกการเกิดอุบัติเหตุในระบบที่ซับซ้อน เช่น การบิน พลังงานนิวเคลียร์ และการแพทย์ แนวคิดสำคัญคือ: อุบัติเหตุไม่ได้เกิดจากความผิดพลาดเพียงครั้งเดียว แต่เกิดจากช่องโหว่หลายชั้นที่เรียงตัวตรงกัน แต่ละ “แผ่นชีส” เปรียบเสมือน ชั้นป้องกัน (Defensive Layer) ของระบบส่วน “รูในชีส” คือ จุดอ่อนหรือช่องโหว่ (Weaknesses / Holes) เมื่อรูของแต่ละชั้นเรียงตัวตรงกัน อันตราย (Hazard) จะทะลุผ่านทุกแนวป้องกันและนำไปสู่อุบัติเหตุ 2. องค์ประกอบสำคัญของโมเดล (1) Hazard แหล่งอันตรายที่อาจก่อให้เกิดความเสียหาย เช่น สภาพอากาศเลวร้าย ระบบขัดข้อง ความซับซ้อนของภารกิจ (2) Defensive Layers มาตรการป้องกันหลายระดับ เช่น: (3) Holes (ช่องโหว่) ช่องโหว่มีสองประเภทหลัก: 3. …